程序化撤離呼吸機拔除氣管插管

范海燕

摘 要： 呼吸機應用的時間隨患者的病情而異，少則數小時，多則數天。不應一味延長應用時間，因為應用呼吸機時必須建立人工氣道，人工氣道建立時間過長，不僅增加痛苦，還影響肺功能的恢復。許多原有肺功能不全的患者可能對呼吸機產生依賴，給日后脫機帶來困難；人工氣道的建立還會妨礙主動排痰功能，增加肺部感染的機會。如何恰到好處地撤離呼吸機，減少并發(fā)癥，十分重要。

關鍵詞： 程行化 撤離 呼吸機 氣管插管

呼吸機是為呼吸肌功能不全病人提供呼吸支持的工具，是用來治療呼吸停止、呼吸衰竭、低氧血癥等常見病的輔助手段。如何合理撤離呼吸機拔除氣管插管，是呼吸機治療成功的關鍵。

1.臨床資料

統(tǒng)計2012年1月～2013年2月在我科接受呼吸機輔助治療的病人106例，其中最小5個月，最大86歲，待機時間最短2h，最長38天。

2.撤離呼吸機的方法

呼吸機撤離的難易程度主要取決于兩方面。一是患者本身的肺功能狀況，原有肺功能不全的患者容易因呼吸機依賴而出現脫機困難；二是原發(fā)病對肺功能的損害程度及是否有肺部并發(fā)癥的影響。撤機一般在白天進行，晚上給患者充分休息[1]。呼吸機治療一周的患者至少應維持自主呼吸24～48h，方能拔出氣管插管。依據脫機的難易程度大致分為兩種方法：

2.1傳統(tǒng)的脫機拔管方法

主要適用于原肺功能狀況良好，因為某種急性病癥，或突發(fā)因素造成呼吸衰竭，需要應用機械通氣者。

2.1.1病情穩(wěn)定，原發(fā)病控制，神志清楚，咳嗽有力，雙肺呼吸音對稱。吸痰時斷開呼吸機，病人無明顯呼吸困難，無缺氧和二氧化碳潴留表現。無嚴重電解質酸堿平衡紊亂，腎功能正常，尿量>1ml（kg.h）。

2.1.2降低呼吸輔助條件，如逐步降低PEEP水平，在PEEP<5cmHO或完全去除，FiO<40%水平為宜。

2.1.3嘗試脫離呼吸機自主呼吸，當降低呼吸機條件至上述水平后，患者的氧合水平仍能保持在較好狀態(tài)PaO>60mmHg，SpO>90%，PaCO35～45mmHg，pH：7.35～7.45，可以考慮試停呼吸機，改為面罩或鼻導管吸氧4～5L/min。

2.1.4拔除氣管插管

停機24h后，上述狀態(tài)無明顯變化，充分吸凈口，鼻腔及氣管內分泌物后，可拔出氣管插管，改為面罩或鼻導管吸氧，同時給予氣道濕化。

2.2程序化脫離呼吸機拔管方法

以呼吸機生理指標及臨床參數為依據，制定脫離呼吸機的方法和步驟。

2.2.1第一步判斷能否進入脫機階段

2.2.1.1氧合狀況：SpO>90%，FiO≤40%，PaO≥60mmHg，PaO/FiO>200。

2.2.1.2通氣狀況：①PaCO<50mmHg或不高出基礎值8mmHg；②自主VT>5ml/kg；③第一秒用力呼出氣量>10ml/kg。

2.2.2第二步預測患者的脫機能力是較靈敏的可靠指標，①最大吸氣壓力≥15cmHO，②呼吸頻率（f）<35bpm。

2.2.3脫離呼吸機通過面罩自主呼吸：①病人自主呼吸良好，有撤機指征且FiO≤40%；②充分吸凈病人呼吸道分泌物；③斷開呼吸機應用面罩給氧，同時注意生命體征，心電圖及末梢循環(huán)情況。有下列情況之一者應立即恢復機械通氣：①SBP升高或下降20mmHg或DBP升高或下降10mmHg以上；②HR>110bpm或增加10bpm以上；③VT<5ml/kg；④出現嚴重的心律失常；⑤PaO≤60mmHg；⑥PaCO≥55mmHg；⑦pH<7.35。

2.2.3.2通過呼吸機輔助模式脫機。①SIMV過度撤機；②測量病人自主呼吸頻率，潮氣量和分鐘通氣量，分解為SIMV的次數和潮氣量在呼吸機上調節(jié)，若病人自主呼吸頻率較快>15bpm而VT較小（<200ml），則SIMV的頻率應相對較低（<10bpm），VT較大，這樣相當于淺快的自主呼吸中加 了由呼吸機供給的深吸氣，利于體內的CO排出。反之若f<10bpm，VT>200ml，則SIMV的頻率應稍快而VT較低，這樣可使PaCO稍升高，利于刺激呼吸中樞使自主呼吸頻率增快，并可加用呼吸興奮劑[2]。③隨著自主呼吸的改善逐漸減少SIMV的f和VT，一般每3～4h減少f 2bpm，當f減至2～3bpm，VT400～500ml時，動脈血氣維持正常時即可停用呼吸機，改用鼻導管或面罩吸氧。

2.2.3.3 PSV/CPAP/SIMV+PSV+CPAP組合過渡脫機；對于長期使用呼吸機，肺的順應性及營養(yǎng)狀況均差的病人，撤離呼吸機的過程是一個循序漸進的過程，因其自主呼吸力弱，采用此過渡方式，可做被動性的肺功能鍛煉，最終達到脫離呼吸機的目的[3]。先逐漸降低PSV的壓力，當減至5～10cmHO后，再逐漸降低SIMV的支持次數，當將至5bpm時，如果自主呼吸達到滿意的氧合狀態(tài)，即可考慮脫機。

2.2.4拔出氣管插管：長期呼吸支持者，撤機后，需觀察24～48h，如FiO<40%血氣分析正常，才可考慮拔管。拔管前向患者做適當的解釋，充分吸引口腔、鼻腔、咽部及氣管內分泌物，氣囊放氣，拔出氣管插管，給予面罩或導管吸氧4～6L/min。鼓勵病人咳嗽，咳痰，拔管后4～6h進食。如聲音嘶啞或嗆咳時，則推遲進食時間。

3.結果

通過上述兩種方法的臨床對比，不難看出兩種脫機方法的優(yōu)劣。傳統(tǒng)脫機方法：簡便易行，便于掌握，只適用于短時間術后呼吸機輔助的病人。且對病人的呼吸功能恢復估計不足，二次插管的概率大。程序化脫機拔管法：病人自主呼吸克服的機械阻力較小，脫機維持時間較短，病人容易接受，自主呼吸功能逐漸加強，利于呼吸肌的鍛煉，而且由于撤機逐漸進行，可防止急性呼吸性酸中毒，適用于長時間應用呼吸機者。

參考文獻：

[1]王志宏，周蘭姝.重癥護理學.北京人民軍醫(yī)出版社，2003：221-222.

[2]王保國.使用呼吸機治療學.人民衛(wèi)生出版社，2001.145.

[3]郭加強，吳清玉.心臟外科護理學.人民衛(wèi)生出版社，2003.561.