重癥慢性壓迫性頸脊髓病手術療效及影響因素

阿不都乃比·艾力等

【摘 要】目的：探討重癥慢性壓迫性頸脊髓病（SCCCM） 手術療效及性別、病程、年齡、術前T2脊髓信號改變、脊髓受壓階段數、手術時間、術前頸椎管前后徑/椎體前后徑和療效間的關系。方法：回顧性研究了在新疆醫科大學第一附屬醫院因重癥慢性壓迫性頸脊髓病行減壓手術治療的68例患者、對其手術療效及性別、病程、年齡、術前T2脊髓信號改變、脊髓受壓階段數、手術時間、術前頸椎管前后徑/椎體前后徑與療效之間的關系進行統計學分析。結果：術后病人的JOA評分較術前均有明顯提高，與術前JOA評分進行配對t檢驗，差別具有統計學意義（t=-23.89，P=0.00）。男，女2組患者術后療效差別無統計學意義（t =-0.96，P=0.33）。病程不同的兩組患者療效差別具有統計學意義（t=2.52，P=0.01），術前脊髓信號不同的兩組患者療效差別具有統計學意義（t =6.13，P=0.00）。年齡不同的3組患者療效差別具有統計學意義（F=19.53，P=0.00）。脊髓受壓階段數目不同的三組患者療效差別無統計學意義（F=2.11，P=0.13）。手術持續時間不同的兩組患者術后療效差別無統計學意義（t =-0.68，P=0.49）。頸椎管前后徑/椎體前后徑（CBR）不同的兩組患者術后療效差別具有統計學意義（t =5.40，P=0.00）。結論：頸椎管減壓手術是治療重癥慢性壓迫性頸脊髓病的一種有效手術方法。術后療效與患者術前病程、術前T2脊髓信號改變、年齡、頸椎管前后徑/椎體前后徑有關，并在一定意義上表明JOA評分嚴重但病程較短、脊髓無信號改變、年齡較小，術前頸椎管前后徑/椎體前后徑較大的病人，如果手術治療果斷及時，仍可取得較為滿意的療效。手術療效與性別、脊髓受壓階段數、手術持續時間無關，但還須進一步臨床觀察確定統計學結論的正確性。

【關鍵詞】重癥慢性壓迫性頸脊髓病；手術治療；影響因素

【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）02-0448-02

慢性壓迫性頸脊髓病（Chronic Cervical Compression Myelopathy）是指頸脊髓緩慢受壓性損害引起的綜合征， 原發疾病包括脊髓型頸椎病、后縱韌帶骨化癥（0PLL）、頸椎間盤突出癥及發育性椎管狹窄癥等。重癥頸脊髓病一般指日本骨科學會評價標準（JOA評分）小于8的頸脊髓病。手術是該病的最有效的治療方法，合理選擇術式，減少和避免并發癥是提高療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

自2003年9月至2008年7月共診治慢性壓迫性頸脊髓病患者231例，其中資料完存并獲得隨訪的重癥患者68例（30%）。其中脊髓型頸椎病32例、頸椎間盤突出癥16例、后縱韌帶骨化癥11例及發育性椎管狹窄癥9例。男性40例，女性28例；年齡35～82歲，平均58.5歲。臨床癥狀主要癥狀包括：68例患者均有運動、感覺障礙。以雙上肢麻痛、持物無力為首發癥狀者21例。以雙下肢行走不穩為初發癥狀者47例，嚴重四肢感覺、運動功能障礙，伴有膀胱括約肌功能障礙7例。

1.2 影像學表現

所有病例術前均進行常規頸椎正、側位X線片檢查以及MRI掃描，12例患者行CT檢查。主要表現為頸椎生理曲度變直或反曲（57 例） ， 椎間隙狹窄（65 例） ，椎體前后緣骨贅形成（66 例）。MRI 均提示2個或2 個以上椎間盤退變、突出、局部增生壓迫相應節段脊髓，36例于T2W像顯示脊髓內高信號或信號異常。本組中單階段脊髓受累31例，雙階段脊髓受累27 例，三個或三個以上階段脊髓受累10例。

1.3 手術方式

前路手術50例，其中頸前路減壓植骨融合內固定術42例，頸前路減壓植骨融合術4例，人工頸椎間盤置換術4例。后路手術18例，其中后路椎板切除減壓術6例，后路單開門式頸椎管成形擴大術12例。

1.4 納入標準及神經功能評價

獲得手術前后完整神經功能資料并術前JOA評分均≤8的慢性壓迫性頸脊髓病患者為納入標準。所有68例患者均在新疆醫科大學一附院脊柱外科行手術。采用日本骨科學會JOA[1] （Japanese Orthopedics Association）評分標準及平林法[2]改善率評定。。改善率（recovery rate RR）=（術后評分- 術前評分）/（17分-術前評分）×100%。RR大于75%為“優”；50%～74%為“良”；25%～49%為“中”，0%～24%為差。

1.5 統計學方法

采用SPSS16統計軟件，統計結果JOA評分及改善率的均數表示，由配對t檢驗，方差齊性檢驗，方差分析等分析各參數的統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后神經功能改善情況：

術前JOA評分2～8分，平均6.9分。術后隨訪時JOA評分8～16分，平均12.9分。平均改善率為59.5%。其中優（16例），良（30例），中（17例），差（5例），優良率為67.7%。

術后JOA評分大于術前組，平均增加5.9，差別具有統計學意義（t=-23.886，P=0.000）。表明減壓手術對重癥慢性壓迫性頸脊髓病患者有效。

2.2 性別與療效的關系

2.3 不同年齡與療效之間關系

68例患者按年齡分三組。A組≤50歲（23例），B組50～65歲（27例），C組≥65歲（18例）。

三組患者平均改善率分別為74.7%，55.5%，43%，隨著年齡的增大平均改善率降低。差別具統計學意義（F =19.53，P=0.00）。年齡大的組其療效比年齡小的組差。

2.4 術前T2脊髓信改變與無脊髓信號改變患者療效比較

2.5 不同病程的患者療效比較

2.6 不同的脊髓受壓階段數患者療效比較

2.7 不同手術時間的兩組患者療效比較

2.8 不同頸椎管直徑患者療效比較

表明2頸椎管前后徑/椎體前后徑（CBR）不同患者術后療效差別具有統計學意義（t =5.40，P=0.00）。術前頸椎管前后徑/椎體前后徑比例大于0.8者療效明顯好于小于0.8者。

3 討論

在本研究68例重癥慢性壓迫性頸脊髓病患者術前、術后JOA評分變化明顯，其差別具有統計學意義。表明頸椎前路手術有效，在一定程度上改善了患者的病情。述：

3.1 手術方法的選擇

國外Kenichi shinomiya[3]等對80例前路減壓的OPLL患者進行多年的隨訪報道5年后平均改善率70.3%。諶宏軍[4]等認為頸椎前路減壓術相對于后路手術有較高的植骨融合率，前路手術中可行椎間植骨，既可維持撐開高度，又可保證植骨塊與相鄰椎體界面的充分融合。車彪等[5]發現頸前路減壓融合鈦板內固定治療CSM，術后神經功能恢復優良率為85.5%，椎間植骨融合率為100%。

國外有學者報道[6] 后路椎板切除減壓術治療后縱韌帶骨化癥平均改善率39.2%。Chiba等[7]對80 例后路手術患者進行了平均14年的隨訪，在術后5年時改善率為62.7%，在末次隨訪時改善率為55%。Maxwell Boakye[8]等報道后路手術術后并發癥的發生率比前路手術高。

3.2 影響療效的因素

不同學者對老年頸脊髓病患者減壓手術療效的影響因素有不同的看法。這可能與不同學者采用不同研究方法有關。

本組研究顯示年齡、病程、術前脊髓信號改變、頸椎椎管矢狀徑/椎體矢狀徑等因素對術后療效有顯著影響。本研究68例患者根據年齡分三組。A組35～50歲（23例），B組50～65歲（27例），C組65～80歲（例）。A、B組（年齡35-65歲）中脊髓性頸椎病較多，隨著年齡的增大頸椎間盤突出癥患者增多，在C組頸椎間盤突出癥占多數。本研究發現隨著年齡的增長改善率逐漸下降。三組之間改善率差別有統計學意義，表明年齡是影響減壓手術療效的主要因素。雖然療效與年齡有關、但年齡大于65歲的C組患者術后JOA平分平均由4升至13，平均改善率為40%。表明即使年齡較大減壓手術還是在一定程度上改善了患者的病情，是有效的治療方法。這與 Hideki Nagashima[9]的報道一致。

慢性壓迫所致的脊髓病理變化是一個從可逆到不可逆損害的過程，一般認為病程越長，病變發展越嚴重。本研究結果表明，以發病6個月之內手術療效最好，而病程在6月以上患者的術后改善明顯下降，說明時間因素在疾病預后上的重要作用。這可能是由于病程越長，后縱韌帶、椎間盤組織骨化愈重，神經脊髓粘連嚴重，手術難度大，減壓不易徹底。也可能是由于脊髓受壓較長時間后，脊髓白質內傳導束脫髓鞘改變，引起脊髓繼發性缺血，尤其是脊髓前動脈栓塞造成該節段所匹配供應的脊髓壞死。

脊髓受壓后引起髓內異常信號的病理基礎尚不甚清楚。根據尸檢結果認為頸脊髓病患者脊髓中常出現脫髓鞘、膠質增生，甚至壞死和囊變，這些改變和脊髓受壓有關。本組術前T2象脊髓內有異常信號者36例，本研究表明術前T2無脊髓信號改變患者其療效明顯好于術前脊髓信號改變者（t=6.13，P=0.00）。提示這類患者施行手術治療時對預后不能持過高希望。本研究還顯示，脊髓受壓階段數不同的三組患者療效差別無統計學意義。這結論與我們傳統所持的認識，既：患者脊髓受壓階段越多，術后療效越差，不相符合。

總結上述研究發現，我們認為，手術療效與患者術前病程長短、患者年齡，術前T2脊髓信號改變，術前頸椎管前后徑/椎體前后徑有關，雖與脊髓受壓階段數，性別，手術持續時間無關，但還須進一步觀察確定統計學結論的正確性。在一定意義上表明JOA評分嚴重但病程較短、脊髓無信號改變、年齡較小，術前頸椎管前后徑/椎體前后徑較大的病人，如果手術治療果斷及時，仍可取得較為滿意的療效。

參考文獻：

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[4] 諶宏軍，劉仲前，萬侖，等.脊髓型頸椎病手術治療64例效果評價[J]，實用醫院臨床雜志，2009，9（6）5

[5] 車彪，邵增務，楊述華，等.頸前路減壓融合鈦板內固定治療脊髓型頸椎病[J].實用骨科雜志，2009，15（1）：18-20.

[6] Won-Sang Cho， Chun-Kee Chung， Tae-Ahn Jahng， et al. Post-Laminectomy Kyphosis in Patients with Cervical Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament：Does It Cause Neurological Deterioration？[J] Korean Neurosurg Soc ， 2008，43：259-264，

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[9] Hideki N， Yasuo M， Hideki Y， et al .Clinical Features and Surgical Outcomes of Cervical Myelopathy in the Elderly Clinical orthopaedics and related research.[J] Spine，2006 ，44：140–145，

作者簡介：

阿不都乃比.艾力，碩士，主治醫師，新疆醫科大學第六附屬醫院，脊柱外科2科，研究方向：脊柱疾病外科治療。

通訊作者：

盛偉斌，新疆醫科大學第一附屬醫院，主任醫師，博士生導師，研究方向：脊柱外科。