淺談膽道手術后膽漏的分析與處理

孫傳穎

【摘 要】回顧分析我院24例膽道手術膽漏患者的臨床資料，以分析膽道手術后膽漏的原因與治療。結果24例病人術后發現膽漏，其中膽總管殘端漏4例，T管及拔除后膽漏18例，T管術后引流護理不當2例。結論膽漏多發生于膽囊切除和膽總管探查T管引流術后，其原因主要與膽道變異、炎癥粘連松解和操作不當有關，預防應正確處理膽道變異，認真對待術前、術中、術后三個環節，對預防術后膽漏的發生有重要的意義。

【關鍵詞】膽漏；并發癥；原因；治療

【中圖分類號】R6571 4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）02-0492-01

膽漏是多種原因引起的膽汁或者含有膽汁的液體持續通過非正常途徑從膽管系統直接漏入腹腔的一種疾病，分為膽外漏和膽內漏。是膽道手術后較為常見而嚴重的并發癥之一。本院自2011年1月-2013年3月共用手術及非手術治療膽漏24例，現就膽漏發生的原因和防治進行分析，與大家共同探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過選取我院2011年1月-2013年3月期間膽道手術膽漏患者的回顧性分析，本組24例，男11例，女13例，年齡34～72歲，平均年齡57歲。

1.2 臨床表現

膽漏患者診斷主要依靠：（1）有膽道手術史。（2）手術或拔除T管后逐漸或突然出現腹痛、急性腹膜炎癥狀。（3）B超或CT顯示肝下有積液。（4）診斷性腹腔穿刺為膽汁樣液體。

1.3 方法

患者出現膽漏及腹膜炎癥狀，即給予右側臥位、禁食、輸液抗感染及維持水電解質、酸堿平衡治療的同時，給予必要的胃腸外營養，然后根據病情的輕重采取手術治療或非手術治療。

2 結果

保守治療10例，其中有1例并發膈下感染，給予抗感染及局部穿刺引流，再手術治療14例，均痊愈出院。

3討論

3.1 膽漏的原因

由本組資料結合有關文獻分析膽漏發生的原因：①醫源性的膽管損傷，主要由于膽管存在變異，部分由于一些醫生追求小切口及手術速度造成意外損傷。②手術操作的失誤，如膽囊切除手術中膽囊管殘端預留較短致結扎線脫落[1]；手術操作粗暴，探查膽道時形成假道，有報道示探條過細而用力盲目擴張致腹膜后膽漏的嚴重并發癥，還有膽總管下段結石不易取出以致用暴力強行取石而損傷膽管；膽腸吻合時，膽管游離過多，而破壞血供，或吻合口張力過大所致；T管放置不當，橫臂過長，致膽總管壁壞死而發生膽漏；急性炎癥時膽囊管水腫致結扎不牢固，水腫消退后結扎線脫落。③拔除T管后發生膽漏，T管竇道形成是T管拔除的基本條件。T管雖以達2周以上，但拔除T管仍可發生膽漏，這是由于T管竇道形成不夠牢固或未完全形成。患者年老體弱營養不良，圍手術期使用糖皮質激素，T管在腹腔內過長及彎曲，使用組織刺激性較小的材料制造的T管等因素都不利于T管竇道形成；拔除T管時用力過猛而損傷竇道，或撕裂膽管；膽總管末端欠通暢，膽道內壓增高T管竇道壁較薄弱者在這種情況下拔除T管易發生膽漏，T管固定不牢導致術后滑脫或誤拔T管導致術后近期內發生膽漏。

3.2 膽漏的處理

膽漏發生后，病人取右側臥位或半臥位，防膽汁積聚于膈下。在加強抗感染，保肝，維持水電解質平衡，營養支持治療等治療外，可應用生長抑素抑制膽汁的分泌，應用重組人生長激素促進蛋白質合成、促進組織修復愈合、增強機體免疫能力。采用生長抑素和生長激素序貫療法，漏口愈合時間大為縮短，病人不僅獲得治愈，而且縮短了住院時間[2]。根據膽漏的原因、大小、腹膜炎的輕重及腹腔引流是否通暢等綜合分析選擇手術或非手術療法。對全身癥狀輕、腹膜炎癥狀較輕、引流管通暢者，應先行保守治療。根據本組病例，我們體會：充分引流漏出的膽汁是保守治療中最重要的治療措施，應保持原引流管通暢或B超引導下經皮穿刺置管，防止膽汁在腹腔內積聚。對因膽床毛細膽管或細小副肝管所致的膽漏，一般經過5～7d的引流后膽漏量逐漸減少以至愈合。對于T管早期滑脫與術后2周以上拔管出現膽漏者應區別對待，前者一般未有明顯瘺道形成，膽漏易擴散引起腹膜炎與腹腔感染，此時多需手術治療。后者竇道雖形成不全，不牢固，但腹腔內已有粘連，且膽漏部位大多發生在竇道腹壁交界處，應立即以細塑料雙套管經原瘺道插入并接負壓引流，此時膽漏量逐漸減少至無。再經B超證實無腹腔積液時可以拔管。嚴密觀察腹部體征，并用B超反復監測腹腔內膽汁量的多少；有條件可行膽道或瘺管造影檢查，明確膽漏發生的部位及程度。當出現彌漫性腹膜炎、腹腔內膿腫形成且引流不暢、體溫持續增高、黃疸時，或經久不愈則需要外科手術治療。手術治療以徹底腹腔沖洗，疏通膽道，引流通暢為原則，針對膽漏的原因、部位、大小、病情的輕重選擇不同的術式。對于較大的肝膽管損傷病人，再次手術時修補漏口往往不易實現，在行T管引流的基礎下，放置腹腔引流，待膽漏停止后，方可考慮拔除T管；至于何時拔管，我們認為應放置8周以上比較安全；拔管時要行常規檢查，以備不測。膽總管橫斷傷作膽總管斷面端端吻合；橫斷的膽總管兩端缺損過大，則行膽總管空腸Roux-en-Y吻合；如炎癥重，位置較高，膽管缺失較多，則先作近端單管引流及腹腔沖洗引流，待膽漏穩定、炎癥消退，病情好轉穩定2～3個月后行膽道修復或重建手術[3]。

參考文獻：

[1]吳階平，裘法祖等《黃家駟外科學》第七版[M]2010.10（1）：1800

[2]黃權.肝膽手術后膽漏的綜合治療[J].肝膽外科雜志，2012，13（2）：381.

[3]梁力健，羅時敏.膽漏[J].中國實用外科雜志，2013，22（3）：565-569.