面部多發骨折手術治療的臨床研究

佘本剛 劉家武

【摘 要】目的：對面部多發骨折患者臨床治療進行回顧性研究，總結經驗，為今后患者治療提供指導。方法：我院2009-2013年面部多發骨折患者28例，全部手術切開復位內固定治療。隨訪一年至5年，包括門診檢查及電話隨訪。結果：所有患者術后均出現骨質重新愈合，無骨不連接現象；手術治療患者功能、外形均得到較好的恢復；平均張口度在（34.5±3.7）mm，無顳頜關節功能異常患者。結論：手術治療面部多發骨折患者獲得較好的治療效果，值得在臨床上推廣。

【關鍵詞】面部多發骨折；手術治療；內固定

【文章編號】1004-7484（2014）02-0520-01

面部多發骨折越來越多，可能引起容貌畸形及功能障礙，治療必須引起臨床醫師的重視。否則將會對患者帶來生理、心理上的重大損害，現將我院面部多發骨折患者診治作一總結。

1 材料與方法

我院頜面外科就診患者2009-2013年面部多發骨折患者共28例，

男性16例，女性12例，年齡在23-58歲之間，平均年齡為39.2歲，其中21-45歲患者22例，占本組病例78.6%。

本組患者并發顱腦損傷10例，合并出血性休克1例，腦脊液漏5例，復視5例，視力下降1例，眼瞼閉合不全2例。其他部位損傷有肋骨骨折、鎖骨骨折、四肢骨折等。

術前所有患者拍攝CT及三維重建，陳舊性骨折患者制作能準確地定位咬合關系的頜導板，包括術中和術后使用之頜導板，這是手術成功的關鍵因素之一。

每一例患者手術前均進行病案討論，術前根據檢查結果和臨床表現，明確面部畸形、功能障礙的原因，精確設計手術方案，術前模型外科分析[1]，不僅恢復患者顱面部高度、寬度和突度，而且解決患者張口度、咬合功能等方面障礙。根據功能障礙和面部畸形程度選擇不同手術入路和堅固內固定材料。通常采用全冠狀切口、改良半冠狀切口、下瞼緣切口、耳前拐杖切口、口內上下頜齦頰溝切口、局部小切口[2]等等。選用微型、小型夾板。本組病例根據是否采用冠狀切口入路分為兩類。

隨訪采取門診就診、電話隨訪，包括顱面部外形滿意度、張閉口、咬合關系、咀嚼功能等，隨訪時間為1～5年。

2 結果

本組患者咬合關系恢復正常者占83.3%，平均張口度為（34.5±3.7）mm，面部容貌畸形得到了良好的恢復，5例術后有輕度錯頜畸形，給予調頜、正畸治療后恢復。

典型病例

患者劉XX，男，45歲，因車禍后不能進食，顱腦損傷入住外院神經外科，診斷為“腦外傷、面部骨折”。病情平穩后以“面部多發骨折、腦挫傷”收轉我院治療。面部骨折類型為：Le FortⅡ性骨折，雙側顴骨復合體骨折，鼻骨骨折、上頜骨矢狀骨折，下頜骨粉碎性骨折，骨折移位明顯，面部塌陷畸形，張口受限。外傷兩周后在全麻下采取全冠狀切口，下瞼緣切口，口內上下頜齦頰溝切口行“面部多發骨折切開復位內固定手術”，共植入內固定鈦板8塊，患者術后面部畸形、功能障礙得到良好的恢復。張口度37mm，咬合關系正常。

3 討論

3.1 面部多發骨折指患者在頜骨骨折同時伴有其他面部骨折，如顴骨、顴弓、鼻骨等骨折，如發生面中1/3于面下1/3又稱為全面部骨折[3]。面部多發骨折造成比較復雜的容貌畸形，咬合關系紊亂和張口受限。面部多發骨折最常見的部位：顴骨復合體、上頜骨、下頜骨頦孔區以及髁狀突。復雜的面部多發骨折常累及眶區、鼻篩區、額竇區域[4]等。頜面部三維立體結構有賴于頜面諸骨連接，在受到外力作用時，各骨往往同時受累，并且伴有顱腦外傷以及全身多個器官損傷。此類損傷在嚴重的頜面部交通事故傷、高空墜落傷時最為常見。在治療上，通過精確設計，有步驟的達到功能與形態并舉的效果。面部多發骨折患者首先對于下頜骨進行復位固定，因為下頜骨相對容易達到精確復位與固定，恢復形態。當下頜骨的形態與咬合重建后，上頜骨以下頜骨咬合關系為參照進行復位，然后頜間固定以維持咬合關系，即可恢復面中部高度。接下來復位顴骨顴弓骨折，以恢復面部的寬度及側面對稱性。最后復位鼻眶篩骨折，眶底骨折和內眥韌帶，完成側面突度的重建。強調的是固定前必須將主要骨折斷端松解，去除肉芽組織，撬動骨塊達到解剖復位后固定；如為陳舊性骨折需截骨矯正的病例也要沿截骨線撬動達到理想位置后固定，這樣在恢復張口功能和咬合的前提下，明顯改善面部外形。

3.2 冠狀切口并發癥，主要有額神經損傷導致局部感覺減退、面神經顳支的分支額肌支損傷致額肌癱瘓、萎縮和脫發等。額神經起始于骨膜的淺面，上行逐漸變淺。額肌支在眉外側1.5 cm斜行且不超過眉弓上2 cm。因此，在顳深筋膜淺層平面翻瓣至眉上2.5 cm、眉外側顴弓上1.8 cm后分離至骨膜，分離勿使用電刀、鋼刀盡量鈍分離，可避免損傷額肌支及三叉神經的分支額神經。手術切口沿毛囊斜行切開頭皮，直達帽狀腱膜下，防止術后禿發。1例患者術后出現眶外側軟組織凹陷，分析原因可能與患者骨折錯位嚴重，形成大量瘢痕組織，術中軟組織分離過多、術后脂肪萎縮有關。故內固定完成后盡量復位縫合顳深筋膜和骨膜，術中減少損傷軟組織。熟悉解剖，手術層次，減少術中、術后并發癥。保護面神經各分支以免出現面癱、局部面癱癥狀。

3.3 堅固內固定、彈性固定、早期功能鍛煉相結合，接骨板螺釘系統堅固內固定后并不能代替短期頜間牽引治療，因為骨折導致咬合錯亂的原因十分復雜， 如骨折類型、移位情況、紊亂的口頜系統功能等；同時目前使用的單皮質螺釘固定系統本身存在應力集中與分散協調問題，早期功能鍛煉對于手術后張口度、咬合關系恢復同樣具有重要意義。三者結合有利于骨折后紊亂的口頜系統功能恢復，促進骨折斷端愈合。我院采用堅固內固定和彈性固定相結合的方法以及早期功能鍛煉治療患者，取得了較好的治療效果。解剖復位、堅固內固定、無創操作和無痛性功能練習四大治療原則是必須遵守的，近來BO原則為更多臨床大夫接受，即保證內固定系統力學上穩定性的同時必須符合骨的生物學特性，盡量減少軟硬組織剝離、損傷與應力，以免影響骨的血運，骨不連和內固定材料破壞、傷口愈合不良、感染和延遲愈合等的發生。內固定數量、位置 在力學及生物力學原則上根據骨折類型確定內固定數量，骨折復位達到穩定固定后內固定宜少不宜多。目前鈦合金板雖然達到較高的人體相容性，但是畢竟是異物，存在排異、感染的可能性，面部骨折內固定以面部支柱為主，避開腔竇、牙齒，一旦進入腔竇就加大感染的可能性。鈦板盡量遠離手術切口部位，保證覆蓋軟組織厚度，以防外露。

3.4 面部多發骨折的治療難點是復雜性、陳舊性骨折，手術中由于水腫、骨折、移位等因素影響失去了復位固定參照點，恢復原來容貌難度很大，很多學者研究通過三維顱面部面弓、測量器轉移測量[5、6]以及影像學測量重建技術，可以在術中確定雙側顴骨、顴弓、上頜骨、下頜骨之對稱性。陳舊性骨折如果外形破壞、突點消失、塌陷畸形無法通過復位固定來恢復面部外形，就必須植骨或植入材料。

參考文獻：

[1]He D，Zhang Y.Panfacial fracture ：analysis of 33 cases treated late.J Oral Maxillofac Surg.2007 Dec；65（12）：2459-65

[2]Guven E，Ulurlu AM， Kuvat SV，et al.Minimally invasive approaches in severe panfacial fractures.Ulus Travma Acil Cerrahi Derg.2010 Nov ；16（6）：541-5

[3] 張志愿、俞光巖。口腔頜面外科學。[M] 第七版。北京：人民衛生出版社，2012：

[4] Barry C，Coyle M ，Idrees Z，et al Ocular findings in patientswith orbitozygomatic complex fractures： a retrospective study.

[5]東耀峻，張清彬，杜昌連，等.顴骨復合體骨折定量復位校正儀的研制及臨床應用[J].口腔醫學研究，2006，22（4）：399—401

[6]劉家武，肖金剛，劉磊，等。三維顱頜面測量器的研制及臨床初步應用[J]。華西口腔醫學雜志，2007，25（6）：551—553