關于EV—71感染手足口病患兒臨床分析

【摘 要】目的：EV-71感染手足口病患兒臨床特點。方法：觀察2011年11月-2012年8月我科收治的98例EV-71感染手足口病患兒的臨床癥狀，體征，是否合并神經系統癥狀等。結果：98例EV-71感染患兒合并神經系統癥狀（精神差、肌陣攣、嗜睡）者30例占30%，危重病例5例，占5%，死亡2例，占2%。結論：EV-71感染手足口病患兒易合并腦炎，起病兇險，早期發現危重征象應及早予相應治療，以改善患兒預后。

【關鍵詞】EV-71；手足口病；危重癥；兒童

【中圖分類號】R725 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）02-0539-02

手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A群16、EV71型多見）引起的急性傳染病，臨床以手、足、口及臀部出現水皰疹為特征的疾病。多發生于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發病率最高。可發生于一年四季，春夏季易流行。多為輕癥，病程呈自限性，預后良好。然而并非所有手足口病均為良性病程經過，尤其是由EV71感染所致者。EV71可導致大范圍的暴發流行，可伴有嚴重的中樞神經系統并發癥和神經源性肺水腫，病死率高，已引起了全世界的普遍關注。現將我院收治的EV-71感染致手足口病98例患兒臨床資料現進行回顧性分析，進一步認識本病，阻斷病情進展，提高治療率，降低病死率

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院屬手足口病定點醫院，2011年11月一2012年7月共收治的EV71感染手足口病患兒98例。此98例患兒均符合手足口病診斷標準（1），其中男54例，女44例，男女比例為1.22：1；年齡最小4個月。

1.2 診斷標準

我國衛生部制定的腸道病毒（EV71）感染診療指南（2011年版）（1）。診斷依據：（1）以發熱、手足口臀部出現斑丘疹、皰疹為主要表現，或伴有上呼吸遴感染癥狀；（2）部分病例僅表現為手、足、臀部皮疹或皰疹性咽峽炎；（3）重癥病例可出現神經系統受累、呼吸及環衰竭等表現，實驗室檢查可有外周血WBC增高、血糖增高及腦脊液改變，腦電圖、核磁共振、胸部x線梭查可有異常。確診依據：在臨床診斷基礎上，EV71核酸檢測陽性、分離出EV71病毒或EV71IgM抗體檢測陽性。

2 臨床表現

2.1一般癥狀

98例患兒均有發熱（100%）。98例患兒均有皮疹（100%）。皮疹分布：（I）手、足、口部30例（30%）；（2）手、足、口部以及臀部40例（40%）；（3）僅手足部28例（28%）。皮疹平均消退時間為（8.56±4.41）d。

2.2 嚴重表現肢體抖動30例（30%），嘔吐20例（20%），抽搐2例（2%），呼吸、心率明顯增快7側（7%），肺部濕羅音2例（2%）

2.3 合并癥合并肺炎10例（10%），肺水腫2例（2%），病毒性腦炎10例（10%）。1例因發熱、皮疹入院，入院時即有精神萎靡，入院后4小時出現呼吸困難，吐粉紅色泡沫樣痰，呼吸困難進行性加重，即予呼吸機治療，仍反復涌出粉紅色泡沫痰，入院后8h搶救無效死亡。本例臨床診斷為神經源性肺水腫、肺出血。

2.4 輔助檢查

（1）30例患兒WBC>10*109/L，占30%；（2）70例血糖正常（70%），略增高20例（%），>9mmol/L者8例（4%）；（3）共50例行腦電圖檢查，異常者30例，占30%；；（5）共50例行胸部x線檢查，診斷為肺炎10例，支氣管炎10例；（6）腰椎穿刺術檢查5例，均為病毒性腦炎。

2.5 治療除抗病毒及對癥支持治療外，30例患兒均采用大劑量激素、免疫球蛋白治療，有肢體抖動等神經系統表現者同時予甘露醇脫水治療。

2.6 轉歸平均住院（6.61±3.38）d，治愈80例（72%），轉院16例，死亡2例。

3 討論

手足口病是由腸道病毒引起的兒童常見傳染病，普通病例多由柯薩奇病毒感染引起，而EV-71感染主要引起重癥病例。EV-71自1974年首次報道以來，已在世界范圍內引起十多次大國臺灣地區也曾發生EV-71感染大暴發，造成多名兒童死亡（2）。近年來我國多個省份出現手足口病疫情，為此衛生部制定了《腸道病毒（EV71）感染診療指南》。手足口病在我國已屬于法定報告傳染病，對及時采取診療措施、控制消除疫情有重大意義。EV-71感染多發生于5歲以下兒童，尤其是嬰幼兒，本資料中3歲以下病例占89%，男女發病率無明顯差別。EV-71感染主要表現為手、足、口部皮疹和發熱，重者并發中樞神經系統感染、自主神經系統功能失調與神經源性肺水腫。中樞受累主要表現為腦炎、腦膜炎和弛緩性癱瘓。自主神經系統功能失調主要表現為尿潴留、麻痹性腸梗阻、心動過速及高血糖、WBC升高等，因其非特異性，容易被忽略。神經源性肺水腫是感染的嚴重并發癥，早期無特異性表現，診斷困難，待出現肺部濕噦音、粉紅色泡沫痰、X線胸片示雙肺大片侵潤影時已屬晚期，病死率高達90%（3）。本資料中98例患兒均有發熱，熱型不規則，以中高熱為主，持續時間多超過72h。98例患兒均有皮疹，大部分病例皮疹同時出現在乎、足、口及臀部，僅28例分布在手足部。臨床觀察中發現，重癥病例一個重要特點是皮疹往往較小，很少形成永泡。本組皮疹平均消退時間（8.56±4.41）d，較普通病例持續時間長。嚴重表現并不少見，可伴肢體抖動或膝反射亢進，也可出現嘔吐、抽搐、心力衰竭表現、血壓下降以及肝大。1例重癥患兒病情進展快，入院24h內死于肺水腫并肺出血。輔助檢查可見不少病例WBC明顯升高，血糖增高。EV71感染診療指南推薦具有以下特征者，應高度警惕危重病情的發生：（1）年齡小于3歲；（2）持續高熱不退；（3）末梢循環不良；（4）呼吸、心率明顯增快；（5）精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動或無力；（6）血常規WBC計數明顯增高；（7）高血糖；（8）高血壓或低血壓。本資料中符合上述8條中4條的15例，。本資料中18例患兒中有30例出現明顯的肢體抖動，占30%，由發熱至出現抖動的時間為（2.92±1.02）d，抖動持續（1.60±0.89）d。患兒可表現為四肢不規則抖動或顫動，嚴重者達3-5次/min，多出現在睡眠等安靜狀態下，常同時伴有膝反射亢進。由此可見，肢體抖動、膝反射亢進這一臨床特征似可作為神經系統病變的早期表現，值得臨床重視、及早處理。持續高熱不退、呼吸心率明顯增快最為易見，可方便觀察病情。WBC計數>15×109/L、血糖>9mmol/L，對危重癥的早期發現有臨床意義，因此應重視監測WBC數量及血糖，及時治療，改善預后。有研究認為WBC增高、血糖增高是神經源性肺水腫的高危因素，但機制尚不明確（4）。因此有必要在將來進一步完善指南方案，以指導臨床肺水腫早期發現，提高搶救的成功率。

目前仍無安全有效的疫苗來預防EV71感染。其治療以對癥支持治療為主，目前仍缺乏特異、高效的抗病毒藥物。另外，免疫球蛋白以及短期大劑量激素能有效抑制炎癥的發生發展，已有報道早期使用對EV71引起的中樞感染有較好療效。本組患兒使用大劑量激素、IVIG，結合抗病毒及對癥支持治療，有肢體抖動等神經系統表現者固時予甘露醇脫水治療，治愈率達90%。死亡1例在入院24h內，療效較滿意。

參考文獻：

[1] 胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學[M]（第七版）.北京：人民衛生出版社，2002， 807-810

[2] HOM，Chen，Hsu KH，et al.An epidemic of enterovirus 71 infection in Taiwan，N Engl J Med，1999，341（13）：929-935.

[3] 蔡栩栩，劉春峰，邢艷玲，等.重癥手足口病（附三例報告）[J].中國小兒急救醫學，2006，13（6）：556-558.

[4] Chang LY，Lin TY，Hsu KH，er al.Clinical features and risk factors of pulmonary ocdema after enterovirus-71 related hand，foot and mouth discase.Lancet，1999，354（9191）：1682-1686

作者簡介：

武書嫻（1973-），本科學歷，主治醫師，主任。