wiltse肌間隙入路治療無神經癥狀合并椎管占位的胸腰椎爆裂性骨折

彭霞舞　李濤 陳卓夫 龔輝

【摘 要】目的：wiltse肌間隙入路治療無神經癥狀合并椎管占位的胸腰椎爆裂性骨折的可行性和臨床療效。方法：wilte肌間隙入路治療17例無神經癥狀合并椎管占位的胸腰椎爆裂性骨折。記錄術中出血量，術后傷口引流量，CT測定椎體后壁骨折塊復位情況以及術前、術后及術后6個月時采用疼痛視覺模擬評分（ visual analog score， VAS） 評估疼痛程度、Oswsetry 功能障礙指數（ osw setry disabilit y index ， ODI ） 評估患者日常生活功能， 并測量術前、術后及6 個月時傷椎椎體前緣高度及椎體Cobb 角。結果：術中出血量為（56.5±7.2） ml；術后傷口引流量（92.4±16.4）ml；CT平掃3例椎體后壁占位的骨折塊仍存在Ⅰ?占位，其余16例術后均后壁平整，無占位；均將VAS評分，ODI評分，椎體測得數據均行術前與術后，術前與術后6月兩兩比較：VAS評分術前（7.9 ±0.4），術后（2. 7±0.3 ）分（ P < 0. 05） ， 術后6月隨訪時（1.4±0.7）分（ P < 0. 05）； ODI 評分術前的（ 63.1±9. 8） 分，術后 （ 29. 2±2. 0） 分（ P < 0. 05）， 術后6月隨訪時（21. 1±1.8） （ P < 0. 05）； Co bb角術前（ 33. 14±6. 17） °術后（5. 16± 4. 25） （ P < 0. 05）結論：wilte肌間隙入路胸腰椎內固定術具有出血少，對脊柱后方肌肉剝離少，對合并椎管占位的胸腰椎爆裂骨折有明顯的復位作用，而不需要行傳統的正中入路椎管減壓內固定，術后疼痛緩解及功能改善方面均有良好的效果，是治療無神經癥狀合并椎管占位的胸腰椎爆裂性骨折的有效辦法。

【關鍵詞】肌間隙入路；椎管占位；胸腰椎骨折；爆裂性骨折

【中圖分類號】R274.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）02-0541-02

隨著交通業和建筑業的發展，胸腰椎高能量損傷在臨床上也呈增長趨勢。對于以往的胸腰椎爆裂性骨折，傳統的辦法是后正中入路切開復位內固定，術中需廣泛剝離椎旁肌，出血多，，對于和并椎管Ⅰ?以上占位的骨折則往往選擇椎管減壓，脊柱后方結構的破壞常導致術后長期的腰痛和腰背肌無力等，術后患者恢復緩慢，從生理和心理上均帶來長期的負擔。

Wiltse 等[1]最早提出經多裂肌和最長肌間隙入路可用于腰椎手術中椎弓根置釘，此術式在臨床上已被逐漸推廣。該術式無需廣泛剝離椎旁肌，鈍性剝離多裂肌和最長肌后，可直接顯露關節突關節外側部分和橫突，對于只需行后路椎弓根釘內固定的手術而言，無疑是比較理想的選擇。我院對2011年10月-2013年2月17例無神經癥狀的合并椎管占位的胸腰椎爆裂性骨折行wiltse肌間隙入路內固定，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標準 a ） CT和X線證實爆裂性骨折；b） 合并椎管占位>1/3； c） 受傷2周內；

1.1.2 排除標準 a ） T 10以上胸椎骨折和L3 以下的腰椎骨折； b） 伴有后柱損傷； c ） 伴有神經脊髓損傷表現者，； d） 年齡>70歲或<18歲者；e﹚合并其他嚴重外傷及嚴重內科疾病者。

自2011 年10月至2013年2月， 按照上述標準共有17例病人納入該手術組，男11 例， 女6例； 年齡18～65 歲， 平均40. 4 歲。其中高處墜落傷9例， 交通事故傷5 例，重物砸傷3例；其中T11骨折1 例，T12骨折8例， L1骨折6例， L2骨折1例， L3骨折1例

1.2 手術方法

全麻成功后，俯臥位，胸部、髂部墊枕，C 型臂透視定位，將骨折椎體及上下鄰椎的棘突、椎弓根劃線標記，以傷椎為中心取后正中皮膚切口，切開皮膚、皮下組織，在棘突旁2 cm 切開腰背筋膜，將腰背筋膜向外側牽開，在多裂肌與外側的最長肌之間的間隙鈍性分離，顯露傷椎上下椎體關節突關節外側緣，腰椎則顯露橫突根部，胸椎則顯露橫突及副突，確認椎弓根進針點后置入導針定位，C 臂確認導針位置是否理想，確認正常后，傷椎上下椎經椎弓根置入四枚螺絲釘，裝好預彎好的鈦棒，C 臂機下撐開復位固定，不安裝橫連。沖洗傷口，逐層關閉傷口，傷口內留置負壓引流管1根。

1.3 術后處理

術后常規應用抗生素1 d，負壓引流管根據引流量于術后24小時或48小時拔除，1 周后戴支具下床活動并開始腰背肌功能鍛煉。

1.4 觀察指標和數據采集

a） 圍手術期參數：術中出血量、術后引流量；b） 采用疼痛視覺模擬評分（ visualanalo g ue scale， VAS） 無痛為0 分， 最痛為10 分， 分別記錄術前、術后1周、術后6月腰背部疼痛評分；c） 影像學觀察：傷椎Cobb 角，術前、術后1周、術后6月分別記錄；d） Oswsetry 功能障礙指數（ osw setry disabilit y index ， ODI ），術前、術后1周、術后6月分別評分

1.5統計學方法

應用SPSS13.0 統計軟件包對資料行統計學分析，同一指標下作術前與術后，術前1周與術后6月兩兩比較，成對樣本t檢驗，假設α= 0. 05。

2 結果

17例患者均得到術后6月隨訪。術中出血量為（56.5±7.2） ml；術后傷口引流量（92.4±16.4）ml，較傳統后正中入路手術均有明顯減少；CT平掃3例椎體后壁占位的骨折塊仍存在Ⅰ?占位，其余16例術后均后壁平整，無占位，顯示其復位效果良好；將VAS評分，ODI評分，椎體測得數據均行術前與術后，術前與術后6月兩兩比較：VAS評分術前（7.9 ±0.4），術后1周（2. 7±0.3 ）分， 術后6月隨訪時（1.4±0.7）分； ODI 評分術前的（ 63.1±9. 8） 分，術后1周（ 29. 2±2. 0） 分， 術后6月隨訪時（21. 1±1.8）； Cobb角術前（ 33. 14±6. 17） °術后1周（5. 16± 4. 25） °，術后6月（5. 01±1. 45）°所測得的數據表明，wiltse 肌間隙入路在患者疼痛，術后活動功能恢復，以及術后影像學方面都較術前有明顯的改善。

3 討論

多裂肌主要起到穩定脊柱的作用，起于上位椎體的棘突，斜行走向下位椎體的橫突，可分為表層肌束和深層肌束。表層肌束具方向特異性，對脊柱活動起定向作用；深層肌束分布于兩個相鄰椎體間，對脊柱節段間的旋轉運動和剪切力起控制作用。最長肌幾乎平行走行于多裂肌的外側。多裂肌由腰神經后支的內側支唯一支配，內側支由后支的內側索發出，向后、向下穿過橫突間隙，走行于橫突底部和上關節突連接處的溝內，在關節突關節的下方轉向內側通過骨纖維管道，進而向內橫過椎弓根，進入多裂肌的深面，分支支配多裂肌，分支間無交通。因此，傳統手術中雙側多裂肌的剝離和牽拉勢必會導致肌肉本身和失神經的損傷。而肌間隙入路從多裂肌和最長肌的生理間隙進入，不需剝離肌肉，術后肌間不形成瘢痕組織，并且保護了多裂肌深面的神經支配，避免了多裂肌的失神經性退變。

傳統的后正中入路即采用沿棘突兩側切開棘旁肌肉，作骨膜下剝離，逐漸顯露兩側椎板、關節突關節、橫突等結構后，再行下一步操作，對于脊柱后方的損傷提供了較大的視野，廣泛用于后路內固定、椎管減壓、后方病灶切除及融合等，與此同時，越來越多的臨床工作者開始注意到傳統入路的弊端：長期的腰背痛、椎旁肌的失神經萎縮、腰背肌無力，等。因此對于不需要行椎管打開減壓的胸腰椎骨折來說，wiltse肌間隙入路具有明顯的優勢[2][3]：①創傷小，出血量少，手術時間短符合微創原理；②減少肌肉剝離，提供了脊柱后結構復合體和多裂肌深面腰神經后支的保護，減少了術后腰背痛和多裂肌失神經損傷發生的幾率；③置釘位置暴露良好，更容易調整置釘時的角度，尤其對于肥胖、腰背肌發達的病例來說是有利的；④肌肉長時間牽拉少，水腫輕，術后引流量少，便于患者早期無痛活動。我們的臨床資料也證實了上述觀點。

我們在以往的臨床觀察中發現，對于大多數胸腰椎爆裂骨折病例來說，單純的后路椎弓根釘內固定撐開復位后，后壁的骨折塊常常能復位，這可能得益于后縱韌帶的完整性未破壞。因此這也為我們在運用wiltse入路治療不合并神經損傷的椎管占位的胸腰椎骨折提供了臨床上的依據。

wiltse肌間隙入路在臨床上的運用現已不僅僅局限于不需椎管減壓的胸腰椎骨折，對于不需椎管減壓的脊柱不穩，側方型及極外側型的椎間盤突出，不合并中央管狹窄的側隱窩狹窄癥，盤源性腰痛行單純椎間融合內固定等均有臨床應用報道[4][5][6]。臨床上需嚴格把握其適應癥，尤其對于其需要椎管減壓的病例來說，手術方式的選擇至關重要。

總之，在我們的臨床運用及結果觀察中，wiltse肌間隙入路相對于傳統正中入路來說，對組織損傷小，對脊柱后方結構的干擾小，出血量、術后引流量少，患者術后的活動功能恢復良好，wiltse肌間隙入路治療胸腰椎爆裂性骨折，在相對于較小的創傷下能夠準確置釘，對椎管占位的骨折塊能起到明顯的復位作用，對于不合并神經損傷的椎管占位性胸腰椎爆裂性骨折是一種值得推廣的辦法。

參考文獻：

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[2] Kim JS，Lee SH，Moon KH，et al. Surgical results of the oblique paraspinal approach in upper lumbar disc herniation and thoracolumbar junction[J]， Neurosurgery，2009，65（1）：95-99.

[3] Hyun SJ，Kim YB，Kim YS. Postoperative changes in paraspinal muscle volume：comparison between paramedian interfascial and midline approaches for lumbar fusion[J]. J Korean Med Sci，2007，22（4）：646- 651.

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[6] 顧廣飛，張海龍，賀石生，等. Mini-Spine 牽開器在椎旁肌間隙入路腰椎融合術中應用的初步研究[J]. 頸腰痛雜志，2011，32（4）：250-253.