經皮股骨頭擴大減壓結合植骨術治療早期股骨頭壞死

董建軍 游小軍

【關鍵詞】髓芯減壓技術；植骨術；早期；股骨頭壞死

【中圖分類號】R687.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）02-0554-02

股骨頭壞死是發生在股骨頭這一特定解剖部位的骨壞死。是由多種潛在因素造成股骨頭循環喪失的結果。

1 股骨頭壞死髓芯減壓技術原理

髓芯減壓術髓芯減壓術治療股骨頭壞死的原理是基于多數股骨頭壞死患者股骨頭近端存在骨內高壓。其機制為： ①通過鉆開骨皮質，使密閉的骨腔開放，股骨頭內的減壓隧道可作為相鄰松質骨腔的緩沖室及排出骨內淤滯的通道。這樣使骨內壓減低，靜脈回流增加，使骨微循環恢復正常； ②髓芯減壓通過一系列復雜的反應，促進血管再生。鉆孔切開了許多骨內小管，刺激了血管生長，而且鉆孔時穿透了軟骨的骨硬化區，并使股骨頭與血供豐富的股骨轉子部相通，有利于血管沿隧道長入股骨頭，促進股骨頭修復； ③髓芯減壓還可解除營養動脈痙攣，減壓隧道可排出壞死骨片。Plenk 等[1 ] 通過組織學觀察發現，髓芯減壓術可以減輕股骨頭髓腔水腫，從而延緩骨壞死的進展。實驗研究證明，髓芯減壓術能夠改善或逆轉由激素引起的家兔股骨頭的血供減少，這從理論上肯定了髓芯減壓術的治療意義。

2 髓芯減壓加植骨的幾種方法

胡春明等[2]報道，采用自制新型髓心減壓植骨術治療股骨頭缺血壞死86 例取得良好效果。其手術方法是：于股骨大粗隆下3 cm做股骨大粗隆外側縱行切口長約10 cm ，切開并暴露股骨上段，于股骨大粗隆下做垂線與股骨臀肌粗隆水平線相交處上象限處鉆孔，用帶有管芯的減壓器旋至頭下病變區邊緣，用活檢器憑手感刮除壞死骨，并擴大鉆孔，植入新鮮松質骨至減壓病灶區，隧道外口處用髂骨骨塊封堵并加壓擠牢。治療原理是： 清除了壞死骨；使壞死區形成新的創面，并建立一個血運再建的通道； 植入新鮮松質骨以利病灶區骨質再生。此手術的特點是應用解剖清楚，操作簡單，設備技術條件要求較低，利于手術的普及和開展；而且患肢可早期進行功能鍛煉，有利于不能耐受長期臥床的老年患者。但僅適合于股骨頭壞死無塌陷或輕度塌陷、無嚴重髖關節炎合并癥的患者。

陳峰[3]等通過髓芯減壓植自體骨治療股骨頭壞死，得出結論為髓芯減壓植骨對股骨頭壞死的療效與股骨頭壞死的期別及壞死面積有關，股骨頭壞死分期越早壞死面積越小效果越好。其手術操作方法為在大粗隆處做2 cm縱行切口，在手術X線C臂機透視下，于大粗隆頂下2 cm向股骨頭中心鉆入l導針，使之位于股骨頭頸中心，其尖端達股骨頭軟骨下3-4 mm，用直徑1 cm鉆頭沿導針鉆破骨皮質，改用直徑1 cml環鉆沿導針緩慢鉆入，至軟骨面下2 mm時，輕輕搖晃環鉆及導針并退出，環鉆內嵌有一柱狀骨芯，將其取出送病理檢查。取出骨芯后經隧道用長柄刮匙，將股骨頭軟骨下骨深面病變組織刮除。經透視病變清除滿意后，在同側髂骨取骨，并剪成骨碎塊。將骨塊植入骨隧道，并用細植骨棒將骨塊錘入充填堅實，沖洗并縫合切口。該術式具有手術簡單、不破壞關節囊從而不損害股骨頭殘余血供、不妨礙日后行人工關節置換術等優點。

張曄等[4]以脂質體介導pCDNA32Ang21質粒轉染體外分離培養的兔與磷酸三鈣（TCP） 陶瓷復合，修復兔液氮冷凍股骨頭壞死。

3 植骨材料

目前有多種材料可以選擇作為支架，如自體髂骨及腓骨等，其次可以選擇同種異體骨做，還有以純鈦為原料股骨頭內支撐器，鉭棒，骨水泥等，尚無人工骨植入報道。

4 展望與未來

Mont 等[5]預言促進骨愈合的細胞因子的應用將會使手術治療效果大為改善。Mont 等經過股骨頭軟骨下開窗刮除直徑約2cm 的軟骨下骨，建立犬股骨頭缺損模型，分別設立股骨頭缺損空白組、植入自體髂骨組和自體髂骨復合BMP21 植入組。結果顯示，4 個月后，復合BMP21 自體骨移植組股骨頭缺損的修復效果明顯優于單純自體骨移植組，而空白缺損組未愈合。，Jones[6] 發現再生血管穿透能力只有10-15mm ，因此常遺留軟骨下骨壞死不能修復，此處易發生微骨折又進一步擋住了新生血管進入。由于股骨頭自然修復過程緩慢，且壞死區只有部分能被修復，所以只有通過刺激血管生成才有可能達到治療作用。由于經bFGF 處理過的移植骨血供重建及骨化較早，因此有可能促進股骨頭缺血性壞死的治療效果。髓芯減壓治療股骨頭壞死以下是未來的發展方向：①提高股骨頭缺血性壞死的早期診斷率，在骨發生壞死以前的骨髓水腫階段及骨內壓增高開始階段即行髓芯減壓術，阻斷病變進一步發展。②提高手術技巧，避免術后隧道阻塞，減壓不充分及并發癥的發生。③髓芯減壓術可刺激血管再生，促進股骨頭修復。因此若能結合其他促進股骨頭隧道內血管再生及骨形成的治療，必將加快股骨頭的修復，提高療效并擴大適應證

參考文獻：

[1]Plenk HJR，Gstettner M，Grossschmidt K，et al .Magnetic resonance im2aging and histology of repair in femoral head osteonecrosis[J].Clin Orthop，2001，386（5）：42-53

[2]胡春明，趙義，張偉，等.新型多功能髓心減壓器治療非創傷性股骨頭缺性血壞死86例的隨訪報告[J].骨與關節損傷雜志，2000，15（4）：256.

[3]陳峰，肖增明.髓芯減壓植骨治療股骨頭缺血壞死[J].醫學文選，2006，25（3）： 382-384.

[4]張曄，曾炳芳，張長青，等.骨髓間充質干細胞預構人工骨對兔股骨頭壞死的修復作用[J].中國臨床康復， 2004， 8 （20）：3960-3962.

[5]Mont MA，Jones LC，Elias JJ，et al.Strut2autografting with and withoutosteogenic protein21：a preliminary stuty of a cavine femoralhead defectmodel [J].J Bone Joint Surg（Am），2001，83（12） ：1013-1022.

[6]Jones JP. Alcoholism，hypercortisonism fat embolism and osseous avascular necrosis[J].Clin Orthop，2001，39（1）：4212.

作者簡介：

董建軍，男，大學，主治醫師，主要從事骨外科臨床工作。