不穩定型老年股骨轉子間骨折行PFNA與THA治療的對比研究

徐汪洋 王晶 盧芳連 周曉忠

【摘 要】目的：探討股骨近端防旋髓內釘（PFNA）和人工全髖關節置換術（THA）治療老年股骨轉子間不穩定型骨折的的臨床療效并進行對比分析。方法：2006年1月至2012年1月收治的89例分別接受PFNA（PFNA組）和THA（THA組）治療，且隨訪超過12個月的老年不穩定型股骨轉子間骨折患者資料進行回顧性分析，其中PFNA組46例，THA組43例。對比分析兩組患者的住院時間、手術時間、術中出血量、術后引流量、術后下地負重時間、患髖功能活動及并發癥等情況。結果：所有患者獲得19～41個月隨訪，平均27個月。PFNA組在術中出血量、術后引流量方面明顯少于THA組，差異有統計學意義（P <0.05）；而住院時間、手術用時、術后下地負重時間較THA長，差異有統計學意義（P <0.05）；PFNA組在Harris評分優良率方面低于THA組，且并發癥多于THA組。結論：兩種術式各有利弊，PFNA操作便捷，出血量少，適用于伴有骨質疏松的不穩定型骨折且伴有認知功能障礙的老年人；而THA具有負重活動更早，適用于不穩定型轉子間骨折伴有髖關節退變的老年人。

【關鍵詞】股骨轉子間骨折；股骨近端防旋髓內釘；全髖關節置換術；老年人

【文章編號】1004-7484（2014）02-0578-02

隨著醫療器械的快速發展，股骨轉子間骨折手術治療已經被廣泛接受，其安全性也大為提高。手術方法眾多，由于股骨轉子間解剖及應力分布的特殊性，使得目前對于不穩定型轉子間骨折的最佳術式選擇仍然存在爭議[1]。股骨近端防旋髓內釘（proximal femoralnail antirotation， PFNA）作為較新型的髓內固定系統的代表，近年來得到廣泛應用，由于具有防旋作用特別適用于不穩定型轉子間骨折的治療[2]。另外，全髖關節置換術（Total hiparthroplasty，THA）作為終極治療措施，對于不穩定型轉子間骨折療效的優越性也已被大量研究所證實[3]?；谀壳皩τ诙叩男g式選擇及其療效比較的文章少見報道，本研究選取89例分別行PFNA和THA治療的不穩定型股骨轉子間骨折的老年患者，對兩種術式的臨床療效進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 2006年1月-2012年1月，我科采用PFNA或THA治療不穩定股骨轉子間骨折89例，其中男32例，女57例，年齡65～97歲，平均73.5歲。受傷機制：摔傷77例，車禍12例。46例伴有其他系統疾?。喝缣悄虿?，冠心病，腦血栓，腦出血，高血壓病等，其中兩種及兩種以上合并癥30例。骨折類型按Evans[4]分型： IIIa型26例，IIIb型29例，IV型21例，V型13例。均為新鮮骨折，手術時間為傷后3～14d，平均4.5d。89例病人隨機分為兩組：采用PFNA治療（PFNA組）46例、THA治療（THA組）43例。兩組在性別、年齡、受傷機制、骨折類型、合并癥等方面無顯著性差異 （P>0.05，表1） 。所有患者術前均行患肢皮牽引。

1.2 手術過程 PFNA組采用腰硬聯合麻醉19例，全麻27例；THA組采用腰硬聯合麻醉12例，全麻31例。

PFNA組：保持患肢與軀干呈10° ～15°內收位，以便術中PFNA順利進入股骨髓腔。墊高患側臀部，C型臂X線機透視下試行牽引復位，若骨折較為復雜而難以糾正復位，可于骨折端前外側做一小切口，協助復位骨折端，復位滿意后， 取股骨大轉子上方縱形切口4cm～6cm，確定大轉子頂點中央或頂點稍偏內側對應與髓腔長軸外偏5°，在T形手柄引導下，往股骨髓腔中插入導針，透視下確定導針進入髓腔內，彈性鉆頭打開股骨近端髓腔，選擇合適的PFNA主釘插入髓腔，深度至螺旋刀片位于股骨頸中間偏下。一般不需要擴髓，拔出導針，調整瞄準器的前傾角約10°～15°，在透視監視下置入螺旋刀片的螺紋導針，確定螺紋導針位置良好（正位片在股骨頭的中下1/3，側位片在股骨頭頸的中間，導針尖部位于股骨頭軟骨下0.5cm），測量所需螺旋刀片的長度，選擇相應的螺旋刀片輕輕捶擊至限深處，鎖定螺旋刀片，在瞄準器引導下擰入遠端鎖定螺釘，在髓內釘近端擰入主釘尾帽。透視顯示骨折對位對線及PFNA位置良好，逐層閉合切口，放置引流。

THA組：采用髖關節后外側入路，切口長約12～15cm，沿肌纖維走行方向鈍性分離臀大肌和闊筋膜張肌，顯露股骨大轉子和髖關節囊。打開關節囊，充分顯露股骨頸及骨折部，電動擺鋸于小轉子上1.5cm 處鋸斷股骨頸，取出股骨頭。再清理髖臼，切除關節盂唇及陷窩韌帶等， 順序擴大髖臼，選擇并安裝合適髖臼假體及襯墊。骨折塊盡量復位，鉆孔用鋼絲8字捆綁固定；部分患者骨折粉碎嚴重時可先擴髓，插入擴髓器后再將骨折塊圍繞擴髓器鋼絲捆扎；盡量恢復粗隆部解剖結構，修整股骨頸殘端，常規擴大髓腔，本組患者均應用第三代骨水泥技術，將假體柄固定于股骨上段骨髓腔內。假體各向活動無異常后，逐層關閉切口，放置引流。

記錄兩組患者手術持續時間和術中出血量。

1.3 術后處理 術后常規靜脈應用抗生素3～5d預防感染，術后24h內皮下注射低分子肝素抗凝，1～2周后改口服制劑；常規傷口換藥，記錄引流量，待引流量低于50ml時拔除引流管；術后12～14天拆線；術后第2 d即開始主動功能鍛煉，72h內內拔出引流管，鼓勵患者早期（72h內）扶雙拐下地，以減少長期臥床引起并發癥；術后禁忌雙腿交叉、深蹲，完全負重取決于骨折是否達到臨床愈合標準。

1.4 觀察指標 術后通過門診隨訪形式對患者恢復情況進行評估，定期拍攝X片已協助判斷骨折愈合情況，觀察比較兩組患者的平均住院時間、手術時間、術中出血量、術中引流量、術后并發癥（包括泌尿系統感染、肺部感染、褥瘡和深靜脈血栓等）、術后扶雙拐下地時間、術后患髖X線情況及Harris關節功能評分等指標。Harris關節功能評分標準，≥ 90者為優，80～89分之間者為良，70～79分者為尚可，<70分為差。

1.5 統計分析 應用SPSS13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用 ±s表示。 兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，對于方差不齊或不符合正態分布資料采用秩和檢驗，P <0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

89例患者術后隨訪時間為19～41個月，平均27個月。兩組患者住院期間均未出現死亡。與PFNA組對比，THA組患者住院時間較短，差異有統計學意義（P<0.05）；THA組手術時間較短，與PFNA比較有統計學意義（P<0.05）；THA組術中出血量和術后引流量均多于PFNA組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術后負重時間比較，THA組明顯早于PFNA組，差異有統計學意義（P<0.05）；并發癥比較， PFNA組術后并發肺部感染1例，褥瘡1例和深靜脈血栓1例，股骨干骨折1例，頭釘刺入髖臼1例，髖內翻畸形2例，共計7例；THA組術后并發脫位1例。THA組并發癥總發病率顯著降低，與PFNA組比較有統計學意義（P<0.05，表2）。術后12個月Harris評分比較，THA組評分高于PFNA組，差異均有統計學意義（P< 0.05，表3）

3 討論

股骨轉子間骨折臨床較為常見，好發于高齡患者，占髖部骨折的65%，已成為老年人最常見的骨折類型，與老年人骨質疏松以及骨強度降低等有關，手術治療已成為股骨轉子間骨折的主要治療方式[5，6]。目前，對臨床治療有指導意義的轉子間骨折分型通常包含穩定型和不穩定型。對于Evans分型處于I、II型的穩定型股骨轉子間骨折的治療，動力髖螺釘（DHS）無疑是最為經典的術式[2，7]。但因DHS屬于偏心固定，在股骨轉子內后側缺乏支撐的不穩定型股骨轉子間骨折中應力主要集中在內側皮質，而轉子周圍是高應力區，應力通常集中在鋼板螺釘上，容易發生鋼板螺釘斷裂、頭釘穿透等風險。同時，老年患者多合并骨質疏松癥，降低內植物在股骨近端內的把持力，增加內固定物切割、術后髖內翻畸形、加壓造成患肢短縮等風險。因此，對于Evans分型在IIIa及以上的不穩定型骨折中一般不提倡使用[7]。

PFNA作為閉合復位髓內釘系統，是對股骨近端髓內釘（PFN）的改進產品，克服了Gamma釘的缺點，近端增加了一枚防旋螺釘，遠端鎖定與釘尖的距離加長至58 mm。螺旋刀片打入

后，對其周圍的松質骨造成擠壓，使本來較疏松的松質骨變得更加結實、密集實現了彈性固定，降低了股骨干骨折等并發癥，特別適用于不穩定型大轉子骨折的治療[8]。我們通過觀察發現，PFNA組患者的術中出血、術后引流量明顯少于THA組，可以認為PFNA操作簡捷、出血較少、固定牢固，是治療老年股骨轉子間不穩定骨折特別是伴有認知障礙性疾病的良好方法。但是，對于嚴重骨質疏松的老年患者而言，該手術仍然存在一定的弊端，如螺旋刀片松動，髖內翻畸形等。本組行PFNA的46例患者中，隨訪過程中發現有2例出現髖內翻及1例螺旋刀片松動，頭釘刺入髖臼。此3例患者分別于術后1-4年再次入院。Simmermacher等[9]同樣采用PFNA治療315例不穩定型轉子間骨折，術后隨訪1年發現有46例患者出現與內固定相關的并發癥，其中有4例刺入髖臼（3例因手術后再次摔倒所致），7例伴有同側股骨干骨折。

多數學者認為THA治療不穩定型老年大轉子骨折的優點，在于其對于伴有髖關節周圍疾病，骨折晚期出現創傷性骨關節炎、骨折不愈合，或者對于伴有嚴重骨質疏松的不穩定型新鮮骨折的患者具有絕對的治療價值[10]。Cho等[9]研究發現，THA可有效減少股骨近端骨折患者的臥床時間，避免出現因股骨頭切割應力而造成的髖內翻畸形出現。我們研究發現，相比PFNA組而言，THA治療組患者住院時間、手術用時及術后下地負重時間明顯縮短，而術后并發癥較PFNA組而言明顯降低，隨訪髖關節Harris評分優良率也較PFNA組高。但是，我們也要掌握好THA的適應癥，一般認為對于老年不穩定型大轉子骨折，骨質疏松嚴重，具有一定的認知能力，全身情況尚能耐受較大手術，術前行走功能尚可，預期壽命在十年以上。采用THA治療，達到早期下地負重，以提高患者的生活質量極為重要。同時，我們建議采用長柄人工關節置換術比較安全、有效。

參考文獻：

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[10] Cho CH，Yoon SH，Kim SY. Better functional outcome of salvage THA than bipolar hemiarthroplasty for failed intertrochanteric femur fracture fixation. Orthopedics，2010，