顱腦損傷病人的觀察與護(hù)理

樊榮

【關(guān)鍵詞】顱腦外傷；護(hù)理

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0597-01

顱腦損傷病人病情危重，變化快，預(yù)后不佳，死亡率高。顱腦損傷是由直接或間接的外力打擊頭部，造成頭皮顱腦組織的損傷，多由交通事故或其它的原因造成。意識(shí)障礙是顱腦損傷病人最常見的癥狀，受傷后意識(shí)障礙程度和持續(xù)時(shí)間，是反應(yīng)顱腦損傷輕重的一個(gè)重要指標(biāo)，因此應(yīng)爭分奪秒的搶救病人。除醫(yī)生的正確的診斷外，護(hù)士應(yīng)密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生參與搶救，按時(shí)保質(zhì)保量的作好治療工作和精心的護(hù)理。現(xiàn)將對(duì)此類病人的觀察與護(hù)理的體會(huì)小結(jié)如下：

1 臨床資料

2011年1月至2013年7月，我科共收治34例顱腦損傷患者。其中：腦震蕩17例，腦挫傷6例，硬膜外血腫2例，硬膜血腫3例，腦干損傷6例，其中合并顱底骨折5例，顱骨骨折3例，頭皮血腫3例，腦挫傷并蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，頭皮裂傷4例，年齡最大76歲，最小16歲，平均年齡36歲，男性25例，女性9例。入院時(shí)神志清醒15例，恍惚3例，嗜睡2例，昏睡4例，淺昏迷4例，深昏迷6例，經(jīng)治療后治愈25例，好轉(zhuǎn)6例，死亡3例。

2 護(hù)理

2.1病情觀察

2.1.1意識(shí)與瞳孔的觀察：意識(shí)的觀察主要是病人受傷后神志是否清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷。如昏迷加深是顱內(nèi)病變繼續(xù)加重的標(biāo)志，特別是對(duì)顱內(nèi)血腫的診斷有重要意義。瞳孔的觀察是很重要的護(hù)理工作，瞳孔的變化具有定位意義。對(duì)瞳孔的觀察應(yīng)注意雙側(cè)瞳孔是否等圓等大，眼球活動(dòng)是否自如，眼球的形狀，對(duì)光反射是否靈敏，瞼裂大小有無下垂或閉目不全。

2.1.2體溫、呼吸、脈搏、血壓的觀察：顱腦損傷病人早期生命體征的測定，雖是一項(xiàng)平常的工作，意義卻十分重大，有助于臨床正確的診斷。測定的時(shí)間應(yīng)視病情而定，病情嚴(yán)重者15～30分鐘測量一次，受傷后或術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)30～60分鐘測量一次。在觀察生命體征時(shí)如發(fā)現(xiàn)血壓升高，呼吸和脈搏變慢往往是高顱壓或顱內(nèi)血腫表現(xiàn)之一，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。

2.1.3癥狀的觀察：密切觀察病人頭昏、頭痛、嘔吐、抽搐發(fā)作、四肢活動(dòng)等情況，特別應(yīng)注意觀察肢體有無自主活動(dòng)，癱瘓的程度，肌張力是亢進(jìn)或是減弱。發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐、煩躁不安的癥狀是顱內(nèi)血腫的早期征象，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)手術(shù)清除血腫。

2.1.4尿量的觀察：因顱腦損傷病人多采用脫水劑結(jié)合治療，而脫水劑中往往對(duì)腎功能有損害，故注意觀察尿量具有特殊意義。護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，尿量的多少是判斷休克與腎功能有無損害的重要指標(biāo)，應(yīng)保持尿量每小時(shí)30～50ml。

2.2 護(hù)理要點(diǎn)

2.2.1 體位：給予平臥位，頭偏向一側(cè)臥位，抬高床頭15～30度角，以利靜脈回流，減輕腦溢血和腦水腫，肢體放在適當(dāng)?shù)奈恢茫辜∪夥潘墒孢m。對(duì)煩躁不安的病人必要約束四肢，但應(yīng)注意松緊適度，昏迷病人需加床檔。

2.2.2保持呼吸道通暢：顱腦損傷的病人常處于不同程度的昏迷狀態(tài)，咳嗽和吞咽反射減弱和消失，口腔和呼吸道分泌物及嘔吐物等容易誤吸或墜積于肺部，加上侵入性操作和機(jī)體免疫力下降等因素極易并發(fā)肺部感染，嚴(yán)重肺部感染可導(dǎo)致呼吸功能不全，誘發(fā)多器官功能衰竭[1]。合并顱底骨折或頜面?zhèn)麜r(shí)，鼻腔或口腔出血可流入呼吸道，所以必須保持呼吸道通暢和換氣良好，如出現(xiàn)舌后墜應(yīng)用舌鉗拉出。定時(shí)翻身、叩背，利用體位變動(dòng)促進(jìn)氣管內(nèi)分泌物排出。有缺氧和窒息時(shí)，給予吸氧或行氣管切開術(shù)。

2.2.3脫水治療的護(hù)理：顱腦損傷病人常有腦水腫，脫水療法是減輕顱腦創(chuàng)傷性腦水腫的重要措施之一。一般受傷后在12小時(shí)開始脫水，以免形成更大的血腫。應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，按時(shí)、按量的完成輸液計(jì)劃，輸液總量一般不超過1500ml，以防止腦水腫的發(fā)生或發(fā)展[2]，輸液完后應(yīng)注意尿量，并做好記錄。

2.2.4高熱時(shí)護(hù)理：顱腦損傷病人高熱時(shí)代謝旺盛，耗氧量增加對(duì)腦恢復(fù)極為不利。體溫為39℃以上應(yīng)采取降溫措施，一般先用冰水、冷水的濕手巾敷在病人頭部、頸部、腋下、腹股溝及四肢。如經(jīng)上述措施后體溫不退可作酒精擦浴，但應(yīng)避免病人受涼。在病人體溫下降過程中，如出汗較多，須注意發(fā)生脫水或虛脫，必要時(shí)應(yīng)補(bǔ)充液體。

2.2.5口腔護(hù)理：此類病人大多數(shù)吞咽反射遲鈍或消失，口鼻腔分泌物瘀積，容易引起細(xì)菌和真菌感染，加上長期使用大量的抗菌素，細(xì)菌耐藥性強(qiáng)，口腔容易發(fā)生感染。所以必須認(rèn)真做好口腔護(hù)理，每日早晚用生理鹽水棉球或硼酸水擦洗口腔，口唇干燥者涂以石臘油。

2.2.6五官的護(hù)理：頭部外傷的病人由于眼眶部損傷、面癱和三叉神經(jīng)損傷等，眼瞼閉合困難，眼瞼青紫腫脹分泌物多，容易引起感染和暴露性角膜炎、角膜潰瘍。所以應(yīng)每日清潔眼睛兩次，并涂以抗菌素眼膏，用生理鹽水紗布改造覆蓋眼睛。病人有腦脊液耳漏或鼻漏時(shí)，應(yīng)禁止用水沖洗和注入藥物，也不能用棉球、紗布填塞，頭應(yīng)偏向腦脊液流出側(cè)，以免腦脊液逆流入顱內(nèi)引起感染，應(yīng)用無菌紗布或棉球輕吸除。

2.2.7褥瘡的預(yù)防與護(hù)理：經(jīng)常保持床單位、被服清潔干凈，無皺折。此類病人因長期臥床，經(jīng)久不改變體位，使局部組織受壓，血液循環(huán)障礙，易發(fā)生組織營養(yǎng)不良。因此應(yīng)2～4小時(shí)翻身、叩背一次，受壓部位應(yīng)放置棉墊、氣圈，并用酒精按摩受壓部位，并涂以滑石粉，每天用溫水擦洗身上一次。對(duì)已形成褥瘡的病人，按外科換藥常規(guī)清洗創(chuàng)面后，涂以薄薄的一層濕潤燒傷膏，再用蛇皮燈電烤創(chuàng)面，直至創(chuàng)面愈合，但電烤時(shí)應(yīng)注意避免病人受涼。

2.2.8泌尿系感染的預(yù)防：此類病人有尿潴留或大小便失禁，易發(fā)生泌尿系感染。導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，四小時(shí)放尿一次，每日用1：5000呋喃西林液沖洗膀胱二次，保持會(huì)陰部清潔，每周更換一次導(dǎo)尿管。對(duì)昏迷但又能自行排尿者應(yīng)拔除導(dǎo)尿管改為假性導(dǎo)尿接床邊瓶，從而減少感染，這些都要細(xì)心觀察護(hù)理病人才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

3結(jié)論

總之，顱腦損傷病情危重，變化快，若觀察救治不及時(shí)可降低搶救成功率。因此密切觀察意識(shí)的動(dòng)態(tài)變化，保持呼吸道通暢，維持呼吸循環(huán)功能，維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)的供給，密切觀察有無高顱壓癥狀的出現(xiàn)等有著重要的意義，對(duì)提高治愈率，降低死亡率至關(guān)重要。重型顱腦損傷患者病情復(fù)雜，變化多，如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，會(huì)失去搶救時(shí)機(jī)，同時(shí)患者傷后有不同程度的意識(shí)障礙，并發(fā)癥多，一旦發(fā)生嚴(yán)重肺部感染等并發(fā)癥將同樣危及患者的生命。通過對(duì)34例顱腦損傷患者的護(hù)理，筆者體會(huì)到：耐心細(xì)致的觀察能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的細(xì)微變化，從最初發(fā)生的體征改變了解到病情的發(fā)展趨勢，有利于及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施，加之嚴(yán)格實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理措施，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者肢體的康復(fù)具有促進(jìn)作用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 梁平.重型腦損傷的診斷和治療[J]，中華神經(jīng)外科雜志，2010（9）：366.

[2] 李佳薇，董愛琴.重型顱腦損傷病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持及護(hù)理.護(hù)理研究[J]，2009，21（5C）：1346.