一例兒科危重癥患者全腸外營養護理體會

艾留霞

【摘 要】目的：探討兒科危重癥患者的營養護理體會。方法：回顧性分析我院收治的1例急性出血壞死性小腸炎合并嚴重膿毒癥患兒的營養護理過程。結果：患兒在全腸外營養治療2周后病情好轉。結論：全腸外營養在患兒不能經口攝取營養和腸道消化下，保證了營養的供應，為治療和康復提供了有力的保證。

【關鍵詞】兒科；危重癥；全腸外營養；護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）02-0603-02

全腸外營養（TPN）指完全從胃腸道外途徑供給患者每天所需要的全部營養成分，使患者在不進食的情況下，維持良好的營養狀況。TPN具有雙重含義：一方面通過全部胃腸外途徑供給營養素，包括靜脈、動靜脈導管、肌肉、皮膚和腹腔，通常是經靜脈途徑；另一方面是指全面營養素的供給，包括各種營養素成分及其合適的供給量。全腸外營養是一種治療方法，不但能夠提供足夠的熱量、氨基酸和各種必需的營養物質，防止或減少體內蛋白質的消耗，促進康復，還可使機體得到正常的生長發育，氮正平衡、傷口愈合和體重增加[1]。我院收治1例急性出血壞死性小腸炎合并嚴重膿毒癥患者采用全腸外營養治療，現報道護理體會如下。

1 臨床資料

患兒男性，3歲，因腹痛嘔吐伴發熱7天入院。入院時呈急性病容，精神軟，反應差，T 37.4℃，P 160次/分，R 50次/分，BP 78/50mmHg，心肺聽診無殊，腹軟，臍周有壓痛，未及包塊及皮疹。四肢涼，毛細血管再充盈時間5秒。腹部立位片示“中腹部腸管擴張，可見液平面”。入院后予剖腹探查，術中見腹腔內較多淡黃色滲出液，全小腸節段性擴張水腫出血，術后診斷：急性出血壞死性小腸炎，病理診斷與臨床診斷相符。患兒入院后即在抗感染等治療前提下禁食，全腸外營養治療，治療2周后病情好轉。

2 全腸外營養成分

全腸外營養成分主要是葡萄糖、氨基酸、脂肪及維生素、電解質和微量元素。該患兒氨基酸從開始的0.5g/kg，逐漸加至2.5g/kg；脂肪從0.5g/kg逐漸加至2g/kg；糖與脂肪供能的熱卡比值基本維持在1.5～2；1之間。鉀離子按1～2mmol/kg/d，鈉離子按2～4mmol/kg/d提供，參照血電解質檢查結果進行調衡。同時補充水溶性維生素（水樂維他）和脂溶性維生素（維他利匹特）和微量元素（安達美）。

3 護理體會

3.1 導管選擇與置管方法 由于兒科病人受到靜脈給液總量的限制，全腸外營養的濃度和滲透壓比較高，所以我們選擇了中心靜脈為營養液給藥途徑。選用Arrow International Inc.公司20G，12cm長的中心靜脈置管包，于右股靜脈進針，運用賽爾丁格方法放置中心靜脈置管。局部敷料覆蓋固定。

3.2 輸注方法 全腸外營養輸注有持續輸注和循環輸注兩種（1）持續輸注法：為住院病人常用方法，即當日配制的營養液在24小時內均勻持續輸入，故需計速滴入，防止過快或過慢。在快可出現高血糖非酮性昏迷和高滲性利尿，或因氨基酸輸入過快引起惡心嘔吐等胃腸癥狀。過慢則完不成一日輸液量，不能滿足病人每日熱卡及電解質要求。（2）循環輸入法：即24小時中停止輸液10小時左右，這種方法適用部分腸外營養治療患者，晚上輸注營養液，白天可進行其他治療及康復活動。本例患兒為危重癥兒科患者，我們選用了維持輸入法，有利于患兒對營養的充分利用和內環境的穩定。同事監測血糖，本例患兒血糖穩定在6到11mmol/L之間，沒有大的波動，可能與腸外營養液的均勻輸入有關。

3.3 營養液的配制 不管是全合一還是傳統輸注方法都存在營養制劑間混合的問題，將數十種營養混合在一起，各種制劑之間的相容情況是一個復雜事件。溶液的穩定性不好，配制不當，會產生不溶微粒，不溶的微粒含有能引起變態反應的蛋白。且脂肪顆粒很不穩定，易受pH、電解質等的影響而受到破壞。我們選擇了全合一的輸注方法，即將每日所需營養裝入3升袋中混勻后輸入病人體內。配制時在嚴格無菌操作的前提下按照以下次序進行配置操作：①先將醫囑中的葡萄糖注入3升袋中；②第2步加入電解質和微量元素；③再加入氨基酸；④將維生素與脂肪乳混合后注入3升袋中。整個配制過程避免劇烈搖晃，以自然混勻為原則，以避免脂肪顆粒的破壞。電解質主要通過離子的催化作用和濃度來影響腸外營養液的穩定性，不宜直接將電解質與脂肪乳劑相混合。同時，當液體的pH值下降至5.0以下時，脂肪乳劑即失去穩定性而發生凝聚[2-3]。而我們如上的順序，避免了脂肪乳與酸性的葡萄糖液（pH 值約3.5～5.5）及電解質的直接混合，從而保證了腸外營養液的穩定。配好的液體自然混合后，貼上標記卡片（姓名、床號、配液日期）。

3.4 輸液過程中的觀察

3.4.1 觀察患者的神態改變，有無水、鈉潴留或脫水，有無低鉀、低鈣的表現，有無發熱。準確記錄24小時出入液量。

3.4.2 應力求均勻輸入營養液，以防高血糖的發生；使用輸液泵，便于調節速度，當需要停止含高滲葡萄糖的營養液時，應緩慢減速或由外周靜脈輸入等滲葡萄糖營養作為過渡，以防止發生延遲性低血糖[4]。

3.4.3 測定血糖及電解質濃度，為TPN的配方提供依據，定期了解肝腎功能，作血氣分析。

3.3.4 靜脈導管護理：靜脈營養管能為患者提供維持生命所需要的營養，也是一條感染而產生其危險并發癥的通道，應精心護理，做到靜脈營養管每日更換，嚴防空氣進入。穿刺點敷料每日或隔日更換，嚴防導管脫出和拆管[5]。

全腸外營養的普及和推廣，極大地方便了患者，讓更多的患者特別是兒科危重癥患者受益。兒科危重癥患者往往處在高分解高代謝營養狀態，對熱卡及各營養物質的需求比較高?；颊咴诓荒芙浛跀z取營養和腸道消化的情況下，保證了營養的供應，為治療和康復提供了有力的保證。在護理上要注意配方及配置方法的合理，盡量選擇中心靜脈輸入，在輸注時注意觀察病情，預防和早期發現可能出現的副反應，做好靜脈導管的護理。

參考文獻：

[1] 江志偉.腸外營養的基礎理論及臨床應用.中國實用外科雜志，2001，12，761～765.

[2] 龔姝，申文武.腸外營養的實施與護理進展.華西醫學，2008，23（5）：1191-1192.

[3] 段輝，吳錦秋.影響全腸外營養液穩定性的因素分析.醫藥導報，2004，9（23）：691.

[4] 王力.全合一營養液經外周靜脈輸注的安全性觀察.臨床醫藥實踐，2006，5（15）5：361.

[5] 朱小平，倉靜，蔣豪.548例中心靜脈營養置管留置與維護.中華麻醉學雜志，1999，19（4）；221-223.