經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）護理體會

張熙 權渝 楊玉惠 金淑權

【摘 要】目的：對腫瘤患者從外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）的護理措施，保證化療過程順利地完成。幫助腫瘤患者在化療期間減少反復穿刺帶來的痛苦，避免化療藥物對外周靜脈的破壞和刺激，方法：總結11例腫瘤患者應用PICC出現(xiàn)的問題，并提出相應的護理措施。結果：應用PICC對患者易出現(xiàn)穿刺前的精神緊張與焦慮、穿刺失敗、穿刺部位滲血、導管送入困難、導管堵塞、斷裂、導管性靜脈炎等問題。結論：嚴格遵守操作規(guī)程，嚴密觀察患者的血管及穿刺部位有無滲血等有助于提高穿刺成功率。

【關鍵詞】中心靜脈置管；護理；護理問題；對策

【中圖分類號】R472 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）02-0639-01

1.1 臨床資料 2010 年9 月- 2012年4月，對我科需行化療的腫瘤患者，經(jīng)患者同意，經(jīng)濟情況許可的情況下，行PICC置管共122例。其中直腸ca 28例，乳腺ca 52例，胃ca42例。

1.2 材料和方法

1.2.1 材料 采用 美國BD公司生產(chǎn)的全套中心靜脈導管，常規(guī)選用4Fr導管，總長度為60cm. 插管前紫外線消毒治療室，光線應充足，并備好用于穿刺的物品。

1.2.2 方法：手臂外展90度，從預穿點沿靜脈走向量到右胸鎖關節(jié)再向下至第三肋間膝隙。建立無菌區(qū)：打開PICC無菌包，帶手套：準備肝素帽，抽吸生理鹽水，消毒：消毒范圍大于10*10cm，待消毒劑自然干燥后更換手套，鋪孔巾及治療巾，擴大無菌區(qū)。導管準備：用注滿生理鹽水的注射器連接T型管并沖洗導管，潤滑親水導絲撤出導絲至比預計長度短0.5—1cm處，將PICC導管插入相應型號的切割孔中，在預計長度的刻度處進行切割。穿刺：扎上止血帶，使靜脈充盈：握住回血腔的兩側，去掉穿刺針前端保護套：穿刺前用1%利多卡因在穿刺進針點皮內做0.1cm局部麻醉，再將穿刺針與穿刺部位15—30度進行靜脈穿刺，確認回血，降低穿刺角度，再進入少許，進一步推進導入鞘確保進入靜脈，從導入鞘中退出穿刺針，松開止血帶，左手食指固定導入鞘，中指輕壓導入鞘尖端所處上端的血管上，用鑷子輕輕夾住PICC導管（或用手輕捏導管保護套）送至“漏斗型”導入鞘末端，然后將PICC導管沿導入鞘逐漸送入靜脈；退出導入鞘，撕裂導入鞘并從置管上撤離，移去導引鋼絲，用生理鹽水注射器抽吸回血，并注入生理鹽水，確定是否通暢；移去肝素帽，肝素鹽水正壓封管。再次消毒穿刺部位，妥善固定導管，無菌敷料覆蓋。

1.2.3 結果：本組病例中出現(xiàn)穿刺部位滲血2例，靜脈炎0例，送管困難3例，導管堵塞1例，局部感染1例。置管時間最長半年（完成化療），最短2個月（自行拔管）。

1.3 護理問題及對策

1.3.1 置管前的精神緊張與焦慮

多出現(xiàn)于首次置管并且未曾與已置管患者接觸交流過的患者，因害怕疼痛，擔心并發(fā)癥，顧慮帶管影響上肢活動及沐浴等。此時護士首先向患者講明置管的意義及必要性，簡單描述置管過程；告之穿刺時的疼痛程度，比普通靜脈穿刺稍微強一點，一般情況下均可一針穿刺成功，帶管時穿刺側肢體除禁止舉、提重物及不提倡活動外，一般活動不受影響，介紹沐浴時保護導管的方法。必要時請帶管的患者現(xiàn)身說法，從而消除顧慮。

1.3.2 送管困難

穿刺血管順利但導管送入過程中突然遇阻至導管不能送入，常發(fā)生于導管進入約15cm及鎖骨下靜脈與頭靜脈的成角和頭臂靜脈與上腔靜脈的成角處。對策：如果出現(xiàn)在15cm左右時，最可能的原因是由于導管的前端遇到靜脈瓣的阻礙，或者靜脈強烈收縮、痙攣所致，前者只需將導管后退2cm左右稍旋轉導管再推進或接生理鹽水邊注入邊推進即可。靜脈痙攣表現(xiàn)為導管推進與退出均困難，觸之該血管呈條索關，此時不可強行推進導管，應暫停操作，與患者交談轉移注意力，同時讓助手熱敷其上臂，以解除血管痙攣。

1.3.3 穿刺部位滲血

多發(fā)生在穿刺后24h之內，本組發(fā)生2例。常因肘關節(jié)伸屈活動，上肢支撐用力而導致穿刺點滲血。護士在置管結束后應限制上肢用力和肘關節(jié)的伸屈活動。囑病人可行前臂的內旋和外旋活動。穿刺點的選擇應在血管下方2～3cm，不宜直接刺入血管，以便依靠皮膚組織的收縮抑制針眼部滲血。

1.3.4 靜脈炎

最常見的并發(fā)癥之一，置管早期出現(xiàn)的靜脈炎通常與穿刺插管時的機械性損傷有關，后期出現(xiàn)的靜脈炎與化學刺激與病人的特殊體質有關。一旦發(fā)生靜脈炎，應及時處理，如抬高患肢、行熱敷或硫酸鎂濕敷，若處理后2～3d癥狀不緩解或加重，應立即拔管。

1.3.5 導管堵塞

導管堵塞是并發(fā)癥中發(fā)生率最高的，本組發(fā)生1例，如發(fā)現(xiàn)輸液速度變慢、沖管時阻力加大常表明導管有堵塞。每次輸液完畢，必須用不少于20 ml的生理鹽水和肝素液正壓脈沖式封管，正壓脈沖式封管是預防堵管的關鍵[1] ，導管堵塞后首先應檢查外部因素和病人體位。導管扭曲打折時，一般阻塞部位在導管的體外段，經(jīng)仔細檢查便可發(fā)現(xiàn)，解除扭曲和打折即可解除阻塞。血栓形成堵塞導管通常發(fā)生于導管體內末端，因血液返流形成血栓阻塞導管，此時可采用肝素或尿激酶進行脫內鞘治療。報道應用尿激酶處理導管阻塞，成功率可達68%[2].

1.3.6 靜脈血栓形成

腫瘤晚期患者血液粘稠度高，處于高凝狀態(tài)；患者血管條件較差，經(jīng)反復穿刺置管成功，血管內皮損傷，形成血栓； PICC 畢竟是一種異物，長期留置在血管中容易形成渦流，導致血栓形成。導管直徑與血栓形成有密切關系，3 Fr以下的導管不易形成血栓，置4 Fr導管者發(fā)生率為1%，置5 Fr導管者為6.6%，置6 Fr導管者為9.8%。因此臨床上應當盡可能選用細的導管[3]。選擇血管時，盡量選擇較粗、直、充盈度好的血管，可減輕導管在血管中產(chǎn)生的渦流作用，避免血栓的形成； 穿刺前應用肝素鹽水完全浸泡并預沖洗導管，現(xiàn)已證明肝素能被血管內皮吸附，促進內源性氨基多糖釋放，使受損內皮細胞電荷恢復，防止血小板粘附，促進血液流動性，預防血栓形成[4]。穿刺時盡可能保證一次穿刺成功，避免對血管內皮產(chǎn)生損傷，如可疑血管內皮損傷，可在置管后3 d 內給予小劑量的抗凝治療，以利于內皮修復，避免血栓形成；如術肢出現(xiàn)腫脹、麻木等不適，經(jīng)血管超聲確診血栓形成，可給予全身溶栓藥物治療，如溶栓治療失敗，可在導管室行溶栓取栓治療，必要時可拔除導管。

1.4 體會 PICC管因其穿刺點在外周靜脈，比較直觀，穿刺成功率高；穿刺點表淺，容易止血；可避免中心靜脈盲穿所造成的嚴重并發(fā)癥，而且操作安全，簡單，可有護士獨立完成，故在臨床應用廣泛。但又應其并發(fā)癥常見，表現(xiàn)各異，所以置管后仍需我們的精心護理。只要我們護理得當，依然可以避免不必要的經(jīng)濟浪費，達到減輕病人痛苦和保護血管的目的。

參考文獻：

[1] 魏娟，曹亞紅，陳秀敏，等.外周靜脈穿刺植入中心靜脈導管在腫瘤化療中的應用[J].護理學雜志，2000，15（8）：471-472.

[2] 周曉霞，雷聰云，朱偉珍.小劑量尿激酶在惡性腫瘤病人PICC導管堵塞中的應用[J].海峽藥學，2009，21（6）：134-135

[3] 鄭春輝，王鳳，陳強譜.經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導管的并發(fā)癥及防治[J].中華護理雜志，2004，39（9）：700-702.

[4] 樊紅苓，繩宇.肝素鹽水有效降低PICC 插管后靜脈炎發(fā)生的臨床研究[J].現(xiàn)代護理，2004 ，10 （12） ：1 087-1088.