經皮腎鏡EMS治療無積水腎結石23例圍手術期護理體會

李金鸝

【摘 要】目的：探討經皮腎鏡EMS治療無積水腎結石患者的護理要點。方法：回顧性分析總結2010年11月～ 2013年9月在我科行經皮腎鏡EMS治療無積水腎結石23例患者的臨床資料。結果：本組23例患者手術均一期成功。結論：經皮腎鏡EMS是一種創傷及并發癥少、有效治療無積水腎結石的方法。護理上做好心理護理、術前體位訓練、術后引流管護理及完善健康指導是手術成功的重要保證。

【關鍵詞】EMS；經皮腎鏡取石術；腎結石；護理

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）02-0664-01

經皮腎鏡聯合EMS碎石清石術治療腎結石，具有創傷小、操作簡單、術中出血少，術后恢復快、結石處理干凈等諸多優點，2010年11月～2013年9月，我科對23例無積水腎結石患者行經皮腎鏡聯合第四代EMS碎石清石術，手術效果良好， 經精心護理，無嚴重并發癥，現將圍手術期護理體會總結如下。

1 臨床資料

1. 1 一般資料 本組患者共23 例，其中男16 例，女7 例。年齡23～64 歲，平均42.5 歲。其中左腎結石18例，右腎結石5例，9例為鑄型結石，均無明顯腎積水，均一次碎石排石成功。

1.2 手術操作及原理

連續硬膜外麻醉，先取截石位，行患側輸尿管逆行插管，造成人工腎盂積水。再平俯臥位，腹部墊小枕。術中B超定位，根據結石位置，11～12肋下腋后線和肩胛下角線范圍內確定穿刺點，多向腎后組中盞穿入，穿刺成功后置入斑馬導絲，先后用筋膜擴張器和金屬擴張器逐漸擴張皮腎通道，再將經皮腎鏡鏡鞘（Wolf， F 20.） 置入腎集合系統，然后將腎鏡通過鏡鞘進入腎內探查結石。發現結石后將第四代EMS（瑞士產）碎石探針抵住結石，直接進行碎石，再利用碎石機強大的霧化吸附功能，將結石擊碎并吸出體外。碎石結束，撤出輸尿管導管，經斑馬導絲置入雙“J ”導管，再經腎鏡鏡鞘置入腎造瘺管。撤出皮鞘，固定腎造瘺管，手術結束。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 心理護理 向患者及其家屬講解手術的方法，說明痛苦少、治愈率高等優點，消除其緊張、恐懼心理，增強其信心，使患者接受手術。

2.1.2 完善術前檢查 做好各種血液及影像學檢查，常規行中段尿細菌培養+藥敏，術前應用廣譜抗生素。

2.1.3 體位訓練 手術過程中要分別采取截石位進行輸尿管插管和俯臥位進行碎石清石手術。為避免術中因不耐受體位、呼吸困難而影響手術，所以術前應指導患者練習俯臥位。對于肥胖患者更應進行體位訓練。

2.1.4 術前常規準備 備皮范圍腹背側和會陰部皮膚。根據患者情況備全血或紅細胞，術前8 h 禁飲食，必要時術晨行清潔灌腸。

2.2 術中護理

2.2.1 EMS、攝像系統和液壓灌注泵的調節 術中妥善固定好EMS碎石探針，連接調整好攝、錄像系統，液壓灌注泵保持適宜的流量和壓力。

2.2.2 生命體征的觀察 術中嚴密觀察患者呼吸、循環系統情況，密切觀察生命體征變化，如患者出現胸悶、心慌、頭暈等癥狀時，應及時告知醫生，進行相關處理。

2.2.3 體位護理 術中由截石位改換為俯臥位后，患者胸部及腹部受壓，膈肌上移，活動受限。肥胖者更明顯，要注意觀察患者腹部及肘部是否受壓，使用軟枕加以保護，使腹部不接觸床面，保持腹肌和膈肌正常運動。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理 術后平臥8～12h，予以吸氧、心電監護。遵醫囑予以靜脈補液，以增加尿量。各班準確記錄24h出入量，腎造瘺管引流量。鼓勵進食的病人多飲水，術后1～2天絕對臥床休息。

2.3.2 出血的觀察和護理 密切觀察生命體征變化。觀察并記錄腎造瘺管及導尿管內引流量、性狀、顏色等，如發現顏色鮮紅、量多考慮腎內出血，應立即夾閉腎造瘺管，使腎盂內壓力增高，形成壓迫性止血狀態。囑患者制動，予以止血、輸血等對癥處理。

2.3.3 預防感染 對于術后寒顫、高熱的患者要警惕發生感染性休克﹑菌血癥的可能。在使用抗生素的同時，可使用大劑量地塞米松治療，以減少并發癥。術后有效應用抗生素，多飲水，防止逆行感染。

2.3.4 漏尿的觀察 術后觀察腎穿刺情況，保持皮膚及敷料干燥，如有外滲及時更換。一般腎造瘺不主張沖洗， 若堵管時可在無菌操作下慎行低壓沖洗，用力適度以免損傷腎臟[1]。腎造瘺管留置7天左右，待尿液轉清， 體溫正常后行夾管試驗，，若無發熱、腎區脹痛、漏尿等情況即可拔管。

2.3.5 導尿管的護理 術后常規留置導尿管，注意導尿管的通暢及尿色，如有血塊堵塞應及時沖洗疏通或更換導尿管。會陰護理每天2次，一般術后4～6天拔除導尿管。

2.3.6 腎造瘺管的護理 通常術后夾閉腎造瘺管1～2h，利用腎盂內壓力止血。開放腎造瘺管后，密切注意引流液顏色，與尿管引流液顏色進行比較，記錄每小時尿量。妥善固定腎造瘺管，嚴防脫落。指導病人變更體位時注意保護腎造瘺管，勿使管道扭曲及牽拉，導致松脫或出血。瘺口敷料外滲及時更換，保持傷口干燥清潔。如無腰痛、發熱等癥狀，無活動性出血，造瘺管于術后7天左右拔除。拔管后瘺口以凡士林紗布堵塞瘺口。

2.3.7 雙J 管的護理 術后常規留置雙J 管，一般4～6周拔除，置雙J 管后動明顯減易使膀胱內尿液返流到腎內引起感染。如返流至腎盂時則影響腎功能和造瘺口愈合，故術后要指導患者避免引起腹壓增高因素，如便秘、拔管后憋尿、未定時排空膀胱等。留置雙J 管期間，可引起下腹不適及尿路刺激癥狀， 故應向患者解釋不必緊張，必要時遵醫囑行抗感染﹑解痙治療。

3 出院指導

囑患者多飲水、勤排尿、避免劇烈活動、重體力勞動，防止雙J 管移位。4周左右復查腹部平片并拔除雙J 管，根據結石成分對患者進行飲食指導。術后定期復查KUB和尿常規。

4 小結

對無積水腎結石，腎皮質厚，開放手術創傷大，術中出血多，結石取不凈。瑞士產第四代EMS氣壓彈道超聲碎石機是將高效氣壓彈道碎石方法與快捷超聲碎石清石方法相結合。主動負壓吸引清石功能是其主要優勢， 體外研究表明， 其碎石和清石效率明顯優于單一氣動碎石或超聲碎石， 它利用強大的霧化吸附功能將結石塊直接吸出體外，克服了傳統單純彈道碎石技術中易出血、結石殘留率高等缺點[2]。另外， 負壓吸引使腎集合系統保持低壓， 減少了細菌入血引起感染的機會[3]。經皮腎鏡聯合第四代EMS碎石清石術，具有創傷小及出血少，可以直視下探查各個腎盞，結石不易殘留等優點，臨床上應用越來越廣泛，是治療腎結石理想、可靠的方法。只有完善的術前準備、熟練的定位系統、精細的手術操作配合，術后嚴密的觀察和護理， 才是保證手術成功的重要條件。

參考文獻：

[1] 邱玲.多通道經皮腎輸尿管鏡取石術治療復雜腎結石的護理[J].中華護理雜志，2003，38（7）：539.

[2] Hofmann R ，Olbert P ， Weber J， et al. Clinical experience with a new ultrasonic and LithoClast combination for percutaneous litholapaxy[J]. BJU Int， 2002， 90（4）： 16-19.

[3] 李建興，田溪泉，張軍暉，等.經皮腎鏡下氣壓彈道碎石聯合超聲碎石術治療復雜性腎結石療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志， 2004，19： 534～535.