慢性腎臟病3期糖尿病腎病營養不良特點及護理措施

張雪峰

【摘 要】目的：評估慢性腎臟病3期（CKD-3）糖尿病腎病（DN）營養不良的特點及護理措施。方法：選取2011年1月～2013年3月在濮陽市中醫院腎內科住院慢性腎臟病3期患者（eGFR30-60ml/min）共63人，其中糖尿病腎病組31人，年齡27～82歲，非糖腎組32例，年齡30～86歲。檢測患者體質量指數（BMI）、前白蛋白、白蛋白、肌酐、尿素氮等指標進行對比分析。結果：CKD-3期DN組體質量指數、前白蛋白與非DN組無明顯差異（P>0.05）， DN組白蛋白明顯低于非DN組，組間差異具有統計學意義（P<0.05）。結論：慢性腎臟病3期糖尿病腎病呈低蛋白血癥性為特點的蛋白質性營養不良。其發生與糖尿病內分泌代謝紊亂密不可分。

【關鍵詞】CKD-3；糖尿病腎病；營養不良；護理措施

【文章編號】1004-7484（2014）02-0666-01

慢性腎臟病是各種原因導致腎臟慢性進行性損害，使其不能維持基本功能，隨著糖尿病發病率逐年增高，糖尿病腎病導致的慢性腎臟病也快速上升，據報道，1型和2型DM病人DN發病率分別為33%-40%和20%[1]，在糖尿病腎病患者中，營養不良是其死亡的重要原因[2]。因此對比糖腎與非糖腎患者營養指標的異同點對于改善慢性腎臟病DN患者營養不良具有重要意義，現就此方面研究總結如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2011年1月～2013年3月在濮陽市中醫院腎內科住院慢性腎臟病3期患者（eGFR30-60ml/min）共63人，其中糖尿病腎病組31人，年齡27～82歲，非糖腎組32例，年齡30～86歲。納入標準：CKD診斷標準根據2006年慢性腎臟病及透析臨床指南中的定義。DN符合臨床診斷標準[3]。

1.2觀察指標

1.2.1血液生化指標包括白蛋白、前白蛋白、肌酐、尿素氮、。血生化指標于本院檢驗科完成，采用德國Colab試劑盒，使用Bayer ADVIA1650自動生化儀檢測。eGFR采用MDRD公式計算：eGFR[ml.min-1.（1.73m2）-1]=186x（Scr/88.4）-1.154x（年齡）-0.203x（0.742女性）。

1.2.2人體學指標 采用身高測量儀測量身高，空腹大小便后著單衣褲測量體重，計算出患者的標準體質量（Kg）=身高（cm）-105，體質量指數（BMI）=體質量/身高（m）2[4]。

1.3統計方法采用SPSS11.5統計軟件進行分析處理。所有各連續性數據表達為均數±標準差表示，計量資料用t檢驗，組間均數P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3 討論

糖尿病腎病是引起慢性腎臟病的重要原因，由于DN患者營養不良發生率較高，容易導致抵抗力降低、感染率增加，是糖腎患者死亡的重要原因，它對糖尿病腎病患者的影響越來越受到重視。通過研究我們發現CKD-3期，DN與非DN患者相比，二者BMI之間無顯著性差異，但臨床中我們發現DN患者較之非DN患者，其水腫發生率及嚴重程度均較非DN患者嚴重，這在一定程度上影響了患者實際體重指數。

血漿蛋白是反映內臟蛋白狀況的指標，多在肝臟合成。白蛋白的半衰期較長，其濃度與內臟蛋白缺乏，生化合成減低等因素有關，前白蛋白半衰期僅2天，二者是反映患者營養狀況的重要指標。本研究顯示，在年齡、性別、eGFR、肌酐、尿素氮水平無顯著差異的情況下，兩者前白蛋白無差異，而白蛋白差異明顯，這與國內研究觀點相一致。有研究指出，DN腎衰竭患者多表現以低蛋白血癥、肌肉萎縮和負氮平衡為主要特征的蛋白質性營養不良[5]。筆者認為DN與非DN患者食物攝入營養基本相當，肝臟合成蛋白能力相同故二者前白蛋白水平無差異。DN患者白蛋白的顯著降低主要與：1.長期大量蛋白尿引起血漿白蛋白丟失2. DN患者存在胰島素缺乏或抵抗，可導致肌肉蛋白合成障礙，加重營養不良有關。

針對DN患者營養不良主要為蛋白質缺乏性營養不良的特點，筆者認為從護理角度應從以下幾個方面加以施護：1.加強宣教：糖尿病腎病的治療為終生性的，其治療效果很大程度上取決于患者的主動配合。將科學的糖尿病知識、慢性腎臟病知識及糖尿病腎病的特點深入淺出的教會病人，使病人了解糖尿病腎病的危害性以達到緩解癥狀，延緩腎功能惡化的目的。2.嚴格控制血糖：糖尿病腎病是糖尿病的嚴重并發癥之一，其發生及獨特的疾病特點與全身內分泌及代謝紊亂，密不可分，糖尿病患者胰高糖素分泌增加，胰高糖素具有促進肝糖原分解、糖異生、脂肪分解和酮體生成作用，對蛋白質代謝紊亂起促進作用，因此應用胰島素控制血糖對于延緩糖尿病腎病具有重要作用。在日常工作中應常規監測患者餐前及餐后血糖，及時調整胰島素用量，值得注意的是糖尿病腎病患者胰島素用量應根據個人體質調整，預防低血糖發生。3.制定食譜：糖尿病腎病患者早期應減少蛋白質的攝入量，DKD-5期蛋白攝入量應0.8g/Kg，以動物蛋白為主。限制食物中脂肪量，少食動物脂肪，限制膽固醇的攝入量（<300mg/d），總熱量以每日每公斤理想體重給予熱量30-35Kcal為宜。根據各種食物的產熱量確定食譜，每克碳水化合物和蛋白質分別產熱16.8KJ，每克脂肪產熱37.8KJ。可按每日三餐分配為1/5、2/5、2/5分配。4.藥物輔助治療：糖尿病腎病患者長期低蛋白飲食極易出現營養不良，因此配合藥物治療糾正營養不良是必要的，DN患者可于控制飲食的基礎上應用酮酸，酮酸具有降低尿素氮生成率，延緩腎衰竭惡化，促進蛋白合成等作用，通常可4-8片/次，每日3次。ACEI和ARB類藥物能降低腎小球濾過壓，減少尿蛋白，保護腎臟，延緩腎功能進展，但如有高鉀血癥及Scr>300umol/L時應慎用。5.針對糖尿病腎病患者低蛋白血癥，可配合中藥口服，在臨床護理過程中我們發現黃芪當歸湯（黃芪35g、當歸20g）加減可有效糾正低蛋白血癥，黃芪當歸湯出自李東垣方劑當歸補血湯加減而來，其中黃芪有益氣固表、斂汗固脫、利水消腫之功效，現代研究認為黃芪具有促進蛋白合成，糾正低蛋白血癥之功效。當歸味甘而重，其氣輕而辛，故又能行血，為血中之要藥，既能補血又能活血，當歸黃芪合用可起益氣活血，利水消腫功效，對于糾正低蛋白血癥具有良好效果。6.臨床護理過程中可推薦患者使用現代中成藥制劑如黃芪注射液予以雙側足三里穴位注射（各2ml，1次/日，2周為1療程）x2療程，對于低蛋白血癥也可起到一定的糾正作用。

總之，CKD-3期DN患者營養不良呈低蛋白血癥性為特點的蛋白質性營養不良。其發生與糖尿病內分泌代謝紊亂密不可分，因此在臨床護理中應針對此特點采取綜合措施糾正低蛋白血癥，減少糖尿病腎病患者營養不良發生。

參考文獻：

[1] 張路霞，王梅，王海燕.慢性腎臟病的流行病學研究[J].中華腎臟病雜志，2005，21（7）：425-427.

[2] 賈鳳玉，袁偉杰，錢家麒[1].低蛋白飲食在慢性腎功能衰竭營養治療中的地位[J].上海醫學，2005，25（11）：722-725.

[3] 顧勇.糖尿病腎病[M].陳灝珠.實用內科學.12版.上海：人民衛生出版社，2005：2195-2200.

[4] 孫孟里，臨床營養學[M].北京：北京大學醫學出版社，2005：169-170.

[5] 嚴艷，汪年松，簡桂花，薛勤，高許萍.雙能X線檢查評價糖尿病腎病非透析患者營養狀況的臨床價值[J].山東醫藥，2009，49（21）：25-27.