不同濃度肝素鹽水封管對血液透析患者臨時性深靜脈留置導管的護理研究

葉敏 冉玉力 吳艷春

【關鍵詞】肝素；透析；留置導管

【中圖分類號】R472 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）02-0667-02

血液透析是尿毒癥患者主要的腎臟替代治療方法，當患者還未建立動靜脈內瘺時，臨床上多采用臨時性深靜脈置管來進行透析。如何加強導管護理，減少導管功能障礙的發生以延長其使用時間是臨床上的實際問題。臨床上普遍采用肝素鹽水進行封管以防止血栓形成，但目前對肝素封管的濃度尚未統一。為了進一步探討肝素封管液的適宜濃度及封管的護理方法，我院血透室通過對89例患者隨機對照，觀察不同濃度肝素封管液對血液透析患者臨時性深靜脈置管的感染、栓塞等并發癥的影響及護理要點，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月～2013年12月我院接受深靜脈置管的血液透析患者104例，其中，男55例，女49例，年齡16～78歲，平均（53.6±12.7）歲，原發病分別為：慢性腎炎47例，糖尿病腎病41例，高血壓腎損害12例，系統性紅斑狼瘡3例，對囊腎1例。隨機分為三組，A組34例，B組34例，C組36例，三組患者在性別、年齡、原發病、置管方式等比較差異均無統計學意義。

1.2 封管方法 留置導管為佛山市南海百合公司生產的“艾貝爾”雙腔血透導管（11.5Fr，長13～20cm）。封管用普通肝素鈉注射液（南京新百藥業有限公司生產，12500u/2ml ）。三組患者在血液透析結束時均分別自血透導管動、靜脈端快速脈沖式推入20mL0.9%氯化鈉溶液，以徹底沖洗導管內殘存的血液。用含肝素鈉6250u/ml、3125u/ml、1560u/ml封管，分別根據導管動靜脈容積注入封管液。封管后關閉導管夾，用一次性肝素帽封閉管口，導管外用紗布包裹，妥善固定。

1.3 護理方法

1.3.1 深靜脈置管時的護理做好患者及家屬的心理護理，消除患者緊張情緒，配合治療。術后密切觀察置管部位有無滲血、血腫，發現異常及時處理。

1.3.2 透析期間導管的護理 ①換藥：每次透析時用0.5%碘伏嚴格消毒創口周圍皮膚，更換無菌敷料，選擇透氣性好的棉質敷料或紗布覆蓋，當敷料潮濕、松動、變形時應立即更換并妥善固定；②導管使用：應嚴格執行無菌操作原則，用0.5%碘伏消毒導管口及周圍，用5 mL注射器抽出導管內保留的封管液及部分殘血，再注入低分子肝素，連接血路管開始透析治療。治療結束時按各組封管方法封管。迅速關閉導管夾，使管腔內保持一定的壓力，防止血液進入導管。

1.3.3 常見并發癥的處理：① 導管堵塞：導管內形成血栓，與導管內肝素濃度不夠、導管使用時間過長有關。當抽吸導管不通暢時，可更換20mL注射器，以加大吸力抽出血栓。如出現導管血栓堵塞，多為導管側孔血栓或蛋白鞘膜形成。嚴禁用生理鹽水正壓推注。以防血栓進入血液循環造成栓塞，應采用尿激酶溶栓處理閉，可用尿激酶5～10萬U加生理鹽水2～3 mL導管內溶栓，邊回抽空氣邊注入液體，保留15～20 min后再回抽被溶解的血凝塊，可恢復導管功能。② 血流量不足：透析過程中出現血流量小于150 mL/min即為血流量不足。首次使用時出現是由于導管刺激血管壁造成血管痙攣所致，可先以低血流量透析，然后逐漸加大血流量閘。導管非首次使用且無打折及受壓，仍出現血流量不足，可能是導管尖端緊貼于血管壁上，可改變導管位置，使其不再貼壁，也可短時交換導管動、靜脈端改善血流量。③感染：由于造成深靜脈置管感染的病原菌主要來自皮膚、導管口等處同，因此，嚴格無菌操作及正確的使用方法是防止導管感染的關鍵。透析時常規消毒穿刺點，更換敷料。一旦懷疑導管發生感染應停止使用，進行血液和（或）分泌物病原學培養，如結果陽性，應選用抗生素治療，無效者應拔除導管，另選擇穿刺點重新置管，以維持透析治療。

1.4 觀察指標 ①置管局部滲血或出血；②感染：導管出口處有膿性分泌物，透析過程中出現寒戰，高熱，血培養陽性；③堵管：導管動、靜脈端凝血，透析前經反復抽吸不通暢或雖可引出血液，但透析血流量小于150ml/min，需拔管或另行置管；④導管留置時間：保證常規血液透析血流量導管留置最長天數。

1.5 統計學方法 計數資料應用t 檢驗，計量資料以X 土S表示，行t檢驗，以P

2 結果 A、B組與C組在導管留置時間、導管堵塞、導管感染率等方面比較差異有統計學意義，且A組優于B組。置管處滲血三組比較，差異無統計學意義。

3 討論

通暢的血管通路是血液透析成功的關鍵，而深靜脈留置導管失功的主要因素之一是感染、血栓形成[1]。其原因與患者的個體差異、封管時應用肝素鹽水的濃度和劑量、留置導管的材料和結構、置管時間長短等有關。為預防管腔內血栓形成，在血液透析結束時多采用肝素鹽水予以封管。肝素是一種硫酸化的糖胺聚糖，在體內外均能延緩或阻止血液凝固，也是血液透析常用的抗凝劑[2]。其機制主要是通過激活抗凝血酶Ⅲ的活性，抑制Ⅶa、XIa、X a及凝血酶G的活性，達到抗凝的目的。

目前臨床對肝素封管液濃度沒有統一標準，國內各大透析中心學者意見不一，高濃度肝素封管液可能增加患者出血風險，而低濃度肝素封管液又會增加導管血栓形成。本研究顯示，隨著封管液肝素濃度的升高，肝素原液對管腔殘留血液的抗凝作用進一步增強，降低了血栓形成發生率，減少了可使用細菌生長繁殖的基質，使導管感染率也下降，另外純肝素封管無需每日封管，減少了頻繁操作導致導管感染的機會，所以純肝素封管更適合血液透析中心靜脈留置導管，而導管留置時間A、B組均優于C組，得益于導管堵塞率及感染率的降低，避免了反復置管。

有研究報道，采用肝素封管可能導致出血相關并發癥的發生[3]。其原因可能是封管液量過多，使過多的肝素進入血循環，從而引起出血相關并發癥。因此，嚴格掌握封管液量是避免出血相關并發癥的關鍵。3組患者出現置管局部滲血或出血，比較無顯著差異性。分析引起出血原因，可能與置管處反復多次穿刺，皮下組織損傷，皮下隧道以及擴張器致靜脈過大以及穿刺針內吸有一定的肝素溶液有關。

綜上所述，純肝素封管具有保留時間長，封管次數少，堵管率低，可降低感染發生率，具有安全、方便、有效等優點，是慢性腎功能衰竭患者深靜脈留置導管理想的封管方法。

參考文獻：

[1] 李小銀.血液透析患者中心靜脈插管血栓形成中尿激酶的應用與護理 [J].中國實用護理雜志，2006，22（11）：8.

[2] 吳鐘琪，周宏灝，許樹梧.全科醫學臨床藥物學[M].北京：科學出版社，2001：560.

[3] 金驪珠，崔天蕾，阿勇，等.不同濃度肝素封管液在帶cuf的深靜脈留置導管中的應用研究[J].重慶醫學，2011，40（3）：276—278.