42例重癥哮喘應用無創(chuàng)機械通氣治療的護理體會

萬曉蓉 肖華麗

【摘 要】目的：探討42例重癥支氣管哮喘應用無創(chuàng)機械通氣治療的護理方法。方法：對于重癥支氣管哮喘患者在自主呼吸條件下應用自主呼吸/時間切換（S/T）的模式行經(jīng)鼻/面罩機械通氣，護士通過在上機前給予患者心理輔導及幫助選擇合適鼻面罩，上機中在床旁給予充分協(xié)助指導并行呼吸機管路的護理，上機后密切觀察病情及呼吸機使用情況、準確及時的采集動脈血標本等一系列措施，共同促使患者積極配合無創(chuàng)機械通氣的治療。結(jié)果：42例重癥支氣管哮喘患者經(jīng)過精心護理，均能獲得良好的治療效果。結(jié)論：無創(chuàng)機械通氣方法是一種在重癥支氣管哮喘危及生命情況下輔助治療時的首選有效的治療手段，良好的護理措施能提高治療效果。

【關(guān)鍵詞】無創(chuàng)；機械通氣；重癥哮喘；護理體會

【文章編號】1004-7484（2014）02-0668-02

哮喘發(fā)病率及嚴重病例在我市較高、較多， 嚴重威脅著人們的健康、生命。重癥支氣管哮喘發(fā)病急，病情進展快，機械通氣成為救治危重哮喘的一個重要措施。而在機械通氣使用期間，對呼吸功能的監(jiān)測，判斷機械通氣的治療效果，機械通氣的合理調(diào)節(jié)和并發(fā)癥的預防，以及患者機械通氣前后的良好護理都具有重要意義。我們在2011年6月～2013年6月采用無創(chuàng)機械通氣治療42例重癥哮喘患者，臨床效果良好。現(xiàn)將有關(guān)應用無創(chuàng)機械通氣期間的護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1資料：42例重癥哮喘患者均為我院急診、外院急診轉(zhuǎn)入我院的患者，所有病例均診斷符合中華醫(yī)學會支氣管哮喘診斷標準[1]。其中男25例，女17例，年齡31～62歲，平均39.7歲，平均哮喘發(fā)作持續(xù)時間21.8小時。臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為呼吸困難，咳嗽咳痰。雙肺可聞及干濕性羅音；呼吸為34±14次/分，心率128±13次/分；血氣分析表現(xiàn)為PH 7.45±0.11、 PO2 61±15mmHg、PCO2 33.6±4.2 mmHg。來診前后均經(jīng)過積極的抗感染、平喘以及經(jīng)鼻導管給氧等綜合治療20余小時無效，且有加重趨勢，無明顯心力衰竭、低血壓、嚴重心律失常和氣胸等機械通氣的禁忌證。

1.2 方法：儀器： 美國偉康公司生產(chǎn)FOCUS型無創(chuàng)呼吸機，經(jīng)口鼻面罩行無創(chuàng)正壓通氣，多導心電監(jiān)護儀及血氣分析儀。面罩構(gòu)成以聚碳酸酯為主體，周邊氣墊充氣內(nèi)壓約3.00～4.00Pa。患者上身皆抬高30-45°左右。通氣模式為自主呼吸/時間切換（S/T），頻率為14～20次/min，呼氣壓從2～3cmH2O開始，吸氣正壓（IPAP）6～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）開始，上機初始，由主管醫(yī)生護士床旁指導患者有規(guī)律地先呼后吸至完全適應，以患者耐受度及監(jiān)護潮氣量為依據(jù)，在30～60 min內(nèi)逐步調(diào)節(jié)吸氣正壓至適合的壓力（12～20 cm H2O），呼氣壓（5～6cmH2O）氧流量≥4～6L/min，之后根據(jù)患者的病情、血氣、心電監(jiān)護結(jié)果隨時調(diào)節(jié)呼吸機的參數(shù)。 全部患者在急性發(fā)作期進行了48h內(nèi)的療效觀察，患者意識轉(zhuǎn)清前有專人護理。

2 結(jié)果

機械通氣治療48h后評價療效。有效：自覺呼吸困難明顯緩解，紫紺減輕，情緒穩(wěn)定，氧飽和度改善至90%～95%；無效：呼吸困難癥狀無緩解。42例患者中有37例好轉(zhuǎn)出院，有效率88.1%，通氣時間1～14天。多數(shù)患者較好耐受面罩通氣，3例耐受不良，感胸悶“窒息感”，每天間斷用4～6小時，3天后停用。共有5例面罩通氣失敗，其中3例改用氣管插管機械通氣，好轉(zhuǎn)出院；2例死亡，其中1例患者面罩機械通氣4天，臨床癥狀改善、血氣恢復正常，但停機2天后因心肺功能差無力咳痰，窒息死亡，另1例因合并嚴重心功能不全，面罩通氣5天后因循環(huán)衰竭死亡。

3 護理體會

3.1上機前的護理

3.1.1心理護理：機械通氣病人存在著緊張、恐懼孤獨、急躁、憂慮、抑郁、依賴、絕望等不良心理。解決這些不良心理問題，主要是醫(yī)護人員給予病人必要的精神支持。要相信、尊重、理解同情病人，運用醫(yī)學知識和醫(yī)學心理學勸導、啟發(fā)、鼓勵病人，上機前應向患者解釋治療的意義并詳細介紹機械通氣的重要性，安全性和必要性。講明經(jīng)鼻/面罩通氣面罩罩住了口鼻腔，開始均有不適感， 觀感覺加重了胸悶、氣短，要有一段的適應過程，取得患者的配合。上機初期要在床邊持續(xù)監(jiān)測、觀察、調(diào)節(jié)和鼓勵。另外通過我們言行、敬業(yè)精神、成功病例說服和影響病人，幫助病人認識問題，了解呼吸機對治療疾病的作用，改善心境，提高信心，從而促進心身康復[2]。

3.1.2體位.：可采取任何體位，如臥位、半臥位、坐位、仰位，以患者最佳舒適度為宜，保持氣道通暢，防止枕頭過高，造成呼吸道狹窄，影響氣流通過，降低療效。

3.1.3選擇合適的鼻、口鼻面罩，鼻、口鼻面罩過大，壓迫眼睛且易造成漏氣，過小不易固定易漏氣，尤其消瘦的患者，選擇合適的鼻、口鼻面罩十分重要。

3.2 上機中的護理

3.2.1協(xié)助固定面罩，剛上機時不要馬上固定鼻、口鼻面罩，先用手扶持，讓患者有一個適應過程，待患者接受后才固定鼻、口鼻面罩于頭上。根據(jù)患者的頭型選擇三頭帶或四頭帶，頭帶的松緊度以無漏氣的最小張力為宜，過松易造成漏氣，過緊影響面部血液循環(huán)，其鼻梁處易被壓，皮膚缺血壞死。為防止鼻梁皮膚受損，可在鼻梁及鼻翼兩處皮膚墊上幾塊棉球和海綿，以加強頭帶的固定，并隨時調(diào)整頭帶的松緊度，保證有效固定和通氣，達到治療的目的。

3.2.2妥善固定呼吸機管道防扭曲、防滑脫，機械通氣的關(guān)鍵是要保持整個通路的密閉性。呼吸機管路與面罩、氧氣管的各處接頭要接牢，可將呼吸機管道用繃帶固定于一側(cè)床欄，防止患者翻身和床上活動時將氧氣管和呼吸機管路扯脫落。同時嚴格交接班制度，每30～60分鐘巡視患者，檢查管道的連接情況。

3.2.3注意及時給加溫器補充蒸餾水，水位不超過設(shè)定的標準水溫過高，管道水蒸氣過多，易增加氣道阻力；一 般溫度控制在35～37度。指導患者閉嘴用鼻呼吸，可預防腹脹。有明顯的腹脹時，可留置胃管持續(xù)開放或負壓引流來降低壓力。

3..3上機后的護理

3.3.1保持呼吸道通暢，鼓勵患者排痰： 由于沒有人工氣道，排痰主要依靠患者的咳嗽，因此應鼓勵患者取下面罩，進行間歇主動咳嗽排痰，必要時予吸痰，及時清除口咽部及呼吸道分泌物。病人平臥或半臥位均要使頭、頸、肩在同一平面上，保持呼吸道的通暢。防止枕頭過高使呼吸道壓窄，影響氣流通過。加強翻身拍背，每2小時一次。必要時用高頻振動排痰儀協(xié)助排痰，功率為10～15赫茲，每次5-10分鐘，每日兩次。鼓勵患者多飲水，充分濕化氣道.。

3.3.2嚴密觀察病情變化及呼吸機運轉(zhuǎn)情況：呼吸機使用時均設(shè)呼吸機參數(shù)及其報警范圍，護士必須了解預設(shè)參數(shù)。報警時應迅速查明原因，同時采用連續(xù)床旁心電監(jiān)護，嚴密觀察心律及心率變化，注意是否有心律失常甚至心跳驟停的發(fā)生。上機期間患者經(jīng)皮血氧飽和度應維持在90%以上，若上機后SPO2持續(xù)低于90%應立即通知醫(yī)生考慮是否行氣管插管。

3.3.3準確的采集動脈血，血氣分析是調(diào)節(jié)呼吸機各項參數(shù)的重要依據(jù)。為了提供準確的血氣分析結(jié)果，及時合理地調(diào)節(jié)呼吸機各項參數(shù)，以利于呼吸功能的恢復，護士必須準確及時的采集動脈血標本，一般選用股動脈、橈動脈、肱動脈，我科選用BD動脈采血針，穿刺采血后應立即送檢并在化驗單上注明采血時間，病人當時的體溫，血色素及吸氧濃度。穿刺部位要壓迫止血5-10分鐘，防止血腫形成，保護血管[3]。

3.3.4飲食指導，在上機期間，鼓勵患者進清淡易消化軟食，注意補充蛋白質(zhì)，熱量，飲水量在2500～3000ml左右，保證每日尿量在1500ml左右，避免冷、硬、油炸食物，禁止進食已知過敏或可能引起過敏的食物，如蝦、蟹、魚、生姜、木耳等，盡可能把進食、飲水集中在一個時段，縮短脫機時間。

4 討論

無創(chuàng)機械通氣方法是一種在重癥支氣管哮喘危及生命情況下輔助治療時的首選有效的治療手段。由于無創(chuàng)機械通氣對患者造成的創(chuàng)傷較小，易于上機和脫機，使用方便，患者依從性較高，同時無創(chuàng)通氣可以減少鎮(zhèn)靜劑的使用及并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療的成功率，故在臨床上的使用越來越廣泛、頻繁。

對于重癥支氣管哮喘患者行經(jīng)鼻/面罩機械通氣，需要患者與呼吸機良好配合，因此在上機前應于患者充分溝通，給予心理支持，減輕患者的憂慮及恐懼感，上機中對患者正確指導，使其能逐漸適應機械通氣的頻率，上機后密切觀察病情變化及呼吸機運轉(zhuǎn)情況，及時的采集動脈血送檢為患者的治療提供依據(jù)，只有通過良好的護理措施才能提高無創(chuàng)機械通氣的治療效果。

參考文獻：

[1] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指導（支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，26：132-138

[2] 吳婉珍 梁秋雯 曾玉鳳 老年人面罩無創(chuàng)機械通氣的觀察和護理 福建醫(yī)藥雜志，2003，4：191-192。

[3] 苑玉萍 無創(chuàng)機械通氣治療COPD伴呼吸衰竭的護理 齊魯護理雜志，2003，6：440-441。