老年骨折患者并發癥和預防

王旭東

【摘 要】目前我國已進入老齡社會，由于老年人抵抗力降低，各類器官功能減退，多有營養不良，容易發生各種疾病，骨折就是其常見病多發病，不論是骨折早期，還是晚期，骨折后都會出現許多并發癥，結果給病人帶來十分嚴重的痛苦，通過掌握老年骨折并發癥的病因、臨床表現、診斷、處置，及時地預防和減少并發癥，對于提高患者生存質量，早日康復有重要意義。

【關健詞】老年骨折；并發癥；預防

【文章編號】1004-7484（2014）02-0840-02

隨著我國老年人口的逐步增加，我國正在進入老齡社會，老年人的社會保障問題和身體健康顯得越來越重要，目前，老年醫學有了快速發展，為老年人的健康提供了一定基礎，而老年骨折是老年人的常見病和多發病，在防治方面應該予以足夠重視。

骨折治療的目的就是要使骨骼在其功能外觀上，盡量無損的位置獲得愈合，并且爭取最少的花費和盡可能縮短恢復時間，在愈合的過程中，可能出現并發癥，出現一些影響愈合的因素，如損傷因素：包括損傷的類型、損傷組織的種類與嚴重程度、開放骨折、通關節骨折、多段骨折、軟組織嵌壓、骨折供血不足等，患者因素：包括年齡、營養、體內激素作用、感染、骨壞死等，治療因素：包括骨折治療方式、骨折端的對位、負重和微動、骨折固定、植骨、骨轉移、電場、超聲波等，都影響著骨折最后的愈合（（1）。骨折的早期并發癥有創傷出血性休克、重要內臟器官損傷（如肝、肺、脾、腸），脂肪栓塞綜合癥、重要周圍組織損傷（如血管、神經、脊髓）、創傷與急性呼吸窘迫綜合癥、破傷風、氣性壞疽、骨筋膜室綜合癥等，晚期并發癥有墜積性肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成、感染、關節僵硬、關節畸形、廢用性萎縮、損傷性骨化、創傷性關節炎、急性缺血性骨壞死等（2）， 可見骨折及并發癥給病人帶來了十分嚴重的痛苦，尤其是老年人，由于年齡大、器官功能衰退、心理脆弱、身體抵抗力降低、護理難度大、環境與營養等因素，因常伴有高血壓、冠心病等心腦血管疾病，糖尿病、骨質疏松癥、肺氣腫等慢性疾病，在治療及預防方面有一定特殊性和難度，所以，醫務人員應掌握老年骨折各種并發癥的病因、發病機制、高危因素、臨床表現及診斷，在治療骨折的同時，及時地預防，處理和減少并發癥，對于患者減少殘疾，早日康復，提高生存質量有重要意義。本文主要就晚期并發癥及預防進行探討。

1 墜積性肺炎

1.1 原因 長期臥床患者， 特別是老年人體弱多病， 呼吸力弱， 呼吸道分泌物不易排出，墜積于肺部造成感染，合并有慢性支氣管炎的老年人容易患肺炎，出現肺炎時，病人可有咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛、發熱，聽診有濕性羅音，X線檢查有炎癥浸潤或實變陰影。

1.2 預防 （1） 保持室內空氣流動，室內溫度、濕度適中，達到空氣清新；（2）進行功能鍛煉，活動四肢及關節，病情允許時可翻身按摩，及早下床活動；（3） 要求患者做呼吸肌訓練，上肢能動者做擴胸運動，促進肺臟充分擴張，增加肺活量，有利于呼吸道通暢，促進痰液排出（3）； （4）保持呼吸道通暢 患者常因疼痛不敢咳嗽，應鼓勵及引導病人每天進行深呼吸及有效的咳嗽訓練，即輕拍胸背部，從而改變肺通氣功能，并囑其戒煙，鍛煉腹肌，有慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫者盡早實施抗生素、化痰藥物超聲霧化吸入，稀釋痰液，使痰液及時排出，預防肺部感染。[4][5]必要時安放助力呼吸器。

2 壓瘡

2.1原因 壓瘡是老年骨折最常見的并發癥，老年人多消瘦，皮下脂肪少，，長期臥床可致身體突起處受壓，局部血液循環障礙，皮膚機能不全，加之疼痛活動受限，受壓部位容易出現壓瘡，尤其是脊柱骨折截癱的病人更容易發生，常見部位為骶骨部、髖部、足跟部。

2.2 預防 （1） 保持清潔，床單要干凈，平整，柔軟，保持床單和受壓部位皮膚干燥衛生；（2）指導患者進行早期功能鍛煉，定期給患者翻身，以緩解受壓部位皮膚壓力，按摩受壓部位皮膚，幫助患者主動或被動挺腰抬臀，活動四肢；（3）使用氣墊或氣墊圈，海棉圈，間歇緩解皮膚受壓；（4）可使用熱物理療法，如紅外線治療，微波熱療，干燥傷口，加快局部血液循環，預防及促進壓瘡愈合；（5）由于老年骨折患者一般愈合時間長，病人對治療和預后感到憂慮和擔心，表現為恐懼、焦慮、易怒、絕望，因此，應積極做好思想工作，細心耐心的溝通，了解病人心理，疏解心理壓力，讓病人增強治療疾病信心，使他們主動配合治療和護理。

3 下肢深靜脈血栓形成

3.1 原因 下肢深靜脈血栓臨床上常見于長時間固定、臥床、手術后、創傷后、產后等患者，其發病原因是100多年前Virchow提出的靜靜形成三要素：血流緩慢、血管壁損傷、血液高凝狀態（6）。骨折患者因長時間制動，常發生深靜脈血栓形成，如果血栓脫落，還會沿著血管運行，造成重要器官栓塞，導致嚴重后果。而老年人多患有動脈硬化，糖尿病、高血壓，是發病的高危人群，因此更容易發病。

3.2 預防 （1）下肢深靜脈血栓形成與手術的關系最密切，因此，在手術一開始，就應從解決靜脈淤滯和高凝狀態二方面采取預防措施。前者可以加強腓腸肌舒縮功能，如應用踏板運動，使踝關節作屈伸運動，用電刺激法，加強腓腸肌運動，或穿著一雙可以充氣的長統靴，使下肢間歇地受壓，以加速靜脈回流；后者可用小劑量肝素（術前2小時皮下注射5000U，以后每日2次，每次5000U），也可加用低分子右旋糠酐（每日500—1000ml靜靜滴注），口服雙香豆素、阿司匹林及潘生丁等，有一定的防止血栓形成作用（7）； （2）避免肢體受壓，石膏或夾板固定時，應注意松緊度，尤其要防止肢體局部受壓，或長期不變換體位受壓，影響肢體血供而導致骨愈合延遲；（3）早期診斷是關鍵，周圍型深靜脈血栓形成癥狀隱匿，不易確診，而原發或繼發性中央型或混合型股青腫則癥狀明顯，且具有三個典型特征，臨床表現典型，診斷起來不很困難，但為明確診斷并判斷病變范圍，應行多普勒彩色超聲檢查、放射性核檢查或靜脈造影，所以應盡早綜合診斷。總的說來，對于下肢深靜脈血栓形成，預防重于治療，因為一但發生深靜脈血栓形成后，即使立即采取抗凝措施也不能降低肺栓塞發生率，因此要嚴密觀察體溫、脈搏、小腿周徑，仔細檢查患者小腿肌肉和整個下肢有無疼痛、腫脹、擠壓痛、觸痛等癥狀，傷后及術后有無發熱等全身癥狀；（4）注意飲食合理營養，給予低脂低鈉、高蛋白高鈣、高維生素、易消化飲食，禁食煙灑、濃茶、咖啡等影響胃腸功能吸收的食物，如有進食困難者，可靜脈補充白蛋白、脂肪乳、氨基酸、葡萄糖；（5）由于下肢靜脈血栓的發生率是上肢的3倍（8），所以要加強血管保護，做到有計劃和合理使用血管，盡量注意避免在下肢血管穿刺輸液或采集標本，提高一次性穿刺成功率，長期輸液者不要在同一部位同一血管反復穿刺，或采用留置針，以減少對血管損害；（6）為防止血栓形成，術后一般不用止血劑、不輸血、以降低血液的黏稠度，水化血液（9）；（7）術前積極治療原發病，如高血壓、糠尿病、肺部感染，盡量使血壓、血糖及肺氣道壓控制在正常范圍；（8）一旦發生深靜脈血栓形成，應絕對臥床休息10—14d，患肢宜高出心臟平面20—30cm，此時應禁止患肢按摩，以防血栓脫落發生肺栓塞，加得病情（10）。

4 感染

4.1 原因 （1）骨折部位和周圍軟組織情況會影響骨折愈合，如開放性骨折， 特別是污染較重或伴有嚴重組織受傷，如壞死或失活組織的存在、血腫、死腔和異物等，均可導致化膿性骨髓炎。（2）老年人腎與膀胱功能減退，易造成逆行感染；前列腺增生導致尿潴留，留置的導尿管，長期臥床患者血鈣降低，都可造成泌尿系感染。（3）固定牽引管理不當，也可導致感染。

4.2 預防 （1）根據患者骨折類型，選擇好固定方式或手術方式；（2）及時正確地做好最初處理，如反復徹底清創與灌洗，早期應用大劑量的抗生素，嚴格無菌操作，積極處理容易引起感染的原發病灶，做好覆蓋骨的軟組織治療；（3）鼓勵多飲水，如病情需要，可進水2000—3000ml，使尿量達到2000ml以上，保持尿道通暢，如排出有困難，要及時處理，同時要保持導尿管和會陰部皮膚清潔；（4）做好功能鍛煉，注意觀察患肢血流情況，如病情允許，可經常變換體位，以加強肢體的舒縮活動力；（5）選擇好固定方式，固定牽引時，應觀察牽引是否有效，注意有無制動不當或固定不完善的情況，保持牽引眼或牽引部位皮膚清潔干燥，無滲血滲液；（6）出現貧血或營養不良時，給予補鈣及蛋白質，糾正貧血，以提高患者機體抵抗力，加快骨折愈合。

5 關節僵硬與廢用性萎縮

5.1 原因 患肢長時間固定或不活動，或固定不完善，或制動不當，或感染，或手術不完全成功，均可導致血流不暢，關節周圍肌肉縮短和關節囊內部空間的緊縮，組織發生纖維粘連，肌肉萎縮，關節僵硬，導致關節活動障礙。

5.2 預防 （1）抬高患肢，有利于消腫止痛，固定時，盡量將關節固定于功能位。（2）檢查固定是否有效，是否需要調整，如出現局部循環嚴重障礙，應及時切開石膏減壓，或松解調整固定，或拆除外固定。（3）骨折的最終目的是完全恢復肢體功能，功能鍛煉是防止并發癥和及早恢復功能的重要保證，它與復位、固定有同等的重要性，內固定的改善，持續被動活動器和功能支具的使用，使鄰近關節的骨折早期、主動、無痛苦成為可能。術后有計劃的功能鍛煉，可以明顯地減少大多數骨折后造成的永久性障礙，術后何時開展功能活動，鍛煉的方式及強度，需根據傷情及固定的穩定程度來決定，功能鍛煉應動靜結合，由被動到主動，由不負重到部分負重再到完全負重，循序漸進地進行（11）。（4）加強功能鍛煉，根據患者不同情況，不同階段，指導病人。 1）早期階段 骨折1—2周內，主要是促進患肢血液循環，消除腫脹，功能鍛煉以患肢主動舒縮活動為主，原則上，骨折上、下關節暫不活動，身體其他關節部位則應進行康復治療；2）中期階段 骨折2周以后，患肢腫脹已經消退，根據骨折的穩定程度，其活動強度和范圍漸緩慢增加，并在醫務人員和健肢的幫助下進行肌肉練習、肌肉力量訓練；3）晚期階段 骨折已達臨床愈合標準，外固定已拆除，此時是康復的關健時期，肢體腫脹和關節僵硬應通過鍛煉，如增加力量練習、耐久訓練、手杖盡早使之消除，并輔以物理治療和外用藥薰洗，促進關節活動范圍和肌力的恢復（12））。

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[12] 吳在德，吳肇漢。外科學 [M]北京 人民衛生出版社 2008，第7版736—737。