預防中心靜脈置管相關性血流感染的綜合干預

吳艷

【摘 要】目的：對入住ICU382例重癥監護病房行中心靜脈穿刺置管病人給予綜合干預預防對中心靜脈置管相關性血流感染（CRBSI）發生。方法：綜合干預措施包括穿刺部位選擇、無菌原則、穿刺部位固定、敷貼選擇與更換、輸液裝置的更換、導管接頭的護理、保持導管通暢以及提高醫護人員業務水平等。結果：2例病人發生中心靜脈置管相關性血流感染，發生率為0.55﹪。經過積極的治療及護理，感染被控制，未對病人造成嚴重影響。

【關鍵詞】中心靜脈置管相關性血流感染；綜合干預；護理；

【中圖分類號】R181. 32 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）02-0848-02

經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（ PICC） 具有管徑粗、血流速度快、避免化療藥物外滲及保留時間長等優點，中心靜脈置管廣泛用于危重患者的血流動力學監測、靜脈營養、血液凈化、快速輸液等，是ICU救治危重患者的必要手段。但據報道，隨著PICC 的廣泛應用，由導管引起的并發癥也隨之增多，其中以導管相關性血流感染（ CRBSI） 最為常見。是具有潛在致命性的醫院感染之一[1]。對我院ICU行中心靜脈穿刺置管病人382例，所致CRBSI 的原因進行分析，同時給予綜合干預預防CR-BSI的發生，收到良好效果。現將護理總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 對我院ICU行中心靜脈穿刺置管病人382例，男233例，女149例；平均65.7歲；選擇鎖骨下靜脈298例，頸內靜脈36例，股靜脈置管48例，平均留置9.42d。2例病人出現中心靜脈置管相關性血流感染（CRBSI），導管尖端培養出大腸埃希菌，血培養大腸埃希菌生長。

1.2 CRBSI的診斷 護士每班評估病人有無發生與輸液和血管通路裝置相關的可疑感染，存在以下征象應引起重視：①寒戰、發熱、中心靜脈導管穿刺部位有膿性分泌物或伴有化膿性血栓靜脈炎、血行播散性感染灶（肝膿腫、腦膿腫、骨髓炎）；②沿穿刺導管的皮下走行部位出現疼痛性彌散性紅斑；③排除其他感染原因存在；④導管拔出后癥狀明顯減輕或消失；⑤導管尖端或血液培養出有意義的病原微生物。

1.3 結果 2例病人發生CR-BSI，經過積極的治療及護理，感染被控制，未對病人造成嚴重影響。

2 綜合干預

2.1 穿刺部位的選擇 慎重選擇置管部位： 在為患者行中心靜脈穿刺時，優先選擇鎖骨下置管，其次為頸內靜脈，最后選擇股靜脈。

2.2 穿刺部位的消毒 無菌技術操作是預防CRBSI的關鍵。否則容易將細菌帶入血液循環，嚴重時導致CRBSI，操作前要嚴格按照外科洗手法進行手部衛生，嚴格皮膚消毒，可用于穿刺部位消毒的有2%碘酒（75%乙醇脫碘）、氯已定或絡合碘。同時要采用無菌隔離防護，同時減少人員流動，縮短操作時間。

2.3 穿刺部位固定、敷料的選擇和更換 導管固定可減少連接處導管的移動，降低CRBSI發生的危險，一般采用縫線固定。敷料的選擇與更換：紗布敷料或透明半通透敷料均可，若病人多汗或置管處滲液、滲血時，優先考慮紗布敷料，2d更換1次；透明半通透敷料5d～7d更換1次，出現置管處滲液、壓痛及其他感染征象時，及早更換敷料，以保證置管處貼合、清潔、無菌，更換時采用專用的中心靜脈置管換藥包。

2.4 加強中心靜脈管護理，嚴格執行無菌操作： 穿刺部位每周一次更換透明覆貼，如有污染、潮濕隨時更換。每日更換三通管和肝素帽，導管每次與輸液裝置斷開和再連接的時候，均用安爾碘或乙醇紗布擦拭消毒導管接口的橫切面及外面，擦拭時要有一定的力量，擦拭時間>15s，才能將附著在接頭粗糙表面的微生物去除，減少污染的風險及保證接頭無菌，然后再連接輸液器，所有的輸液裝置采用螺口連接，以確保安全連接。輸液結束后以2倍于導管加輔助裝置容積封管液量，采用正壓脈沖式封管，封管液每4 h 更換。每次間歇使用后，更換1個新的、無菌的、相容性的覆蓋裝置覆蓋在輸液裝置的末端，24h更換無菌巾1次。

2.6 中心靜脈管選用抗感染導管，在患者輸液用藥和監測滿足的前提下，盡量選用腔少的導管保持管腔通暢 每次輸液前用20mL生理鹽水脈沖式沖管，評估導管功能；每次輸液后，用20mL生理鹽水脈沖式沖管，再用2mL～3mL肝素生理鹽水（1mL含肝素50U～100U）封管，將管腔內殘留的藥物沖入血流，以促進和保持其通暢，避免刺激局部血管，防止不相容藥物和液體的混合。同時防止血液滯留在管腔形成細菌良好的培養基，采用正壓封管。

2.7 導管留置時間長導管留置時間越長，CRBSI發生率越高。故每日評估，盡早拔管，中心靜脈導管的穿刺部位如果出現紅腫化膿或患者被懷疑出現CRBSI 應立即送血培養，同時拔除導管，并進行導管尖端培養。

2.8 加強醫護人員洗手依從性的宣傳教育和監督檢查。預防CRBSI的發生由相對固定的專業人員進行操作與日常護理，按照循證醫學及時更新護理理念，也是預防CRBSI的重要舉措。

3 小結

對中心靜脈導管施行一系列有循證基礎的護理綜合干預，能有效減低CRBSI，在系統干預措施中，最重要的是加強醫護人員置管操作技術和留置導管維護的培訓。有效降低了中心靜脈導管醫院感染的發生，降低了醫療成本，減輕了患者痛苦。為了降低感染率，應重視預防，做到早發現、早治療，正確選擇穿刺部位、重視穿刺點皮膚的消毒、嚴格無菌操作、妥善固定導管、正確更換輸液裝置，同時加強醫護人員的培訓，以預防CRBSI的發生。綜上所述，健全規章制度，嚴格監測評估患者發生CRBSI的危險因素，針對工作中存在的問題不斷完善工作流程的合理性、科學性、實用性，最終能有效地預防和控制CRBSI 的發生。

參考文獻：

[1] 感染的意義[J].國際護理學雜志，2007，26（1）：46.

[2] 杜斌，陳德昌，劉大為，等.危重癥病人中心靜脈插管相關性感染的前瞻性研究[J].中華外科雜志，2005，35（7）：398.