子宮肌瘤602例手術治療的臨床分析

鄭芳 吳培芬 鄧瑜

【摘 要】目的：討論子宮肌瘤的手術方式的選擇。方法：2008年1月1號—2013年12月30號我院收住子宮肌瘤患者，年齡28-53歲，均有手術指征，針對各種病人選擇相應的手術方式。觀察出血量、住院時間及術后并發癥等等情況。結果：開腹手術：30-100ml，陰式手術：80-200ml，陰式手術困難中轉開腹的5例，腹腔鏡下手術出血30-80ml，雙側子宮動脈栓塞術出血1ml。子宮肌瘤剝除術后復發患者25例，次全子宮切除術后出現慢性宮頸炎153例。全子宮切除術后患者更年期癥狀18例，性生活不滿意的25例。術后住院時間：開腹手術：5-10天；陰式手術：4-7天，腹腔鏡下手術：4-6天；雙側子宮動脈栓塞術：3-7天。結論：應該根據每個患者的實際情況及手術醫生熟練程度，還有醫院的設備條件去為病人選擇最佳的手術方案，真正落實到治療的個體化治療原則。

【關鍵詞】子宮肌瘤；手術治療

【中圖分類號】R737.77 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）02-0881-02

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤，發病率達20-30%，治療方式有多種，本文主要講述手術治療。手術治療方式有多種，按手術范圍分：子宮肌瘤剝除術、次全子宮切除術、全子宮切除術；按手術的途徑分：開腹手術、腹腔鏡手術、經陰道手術、經宮腔鏡手術、雙側子宮動脈栓塞術（介入治療）。如何根據患者的實際情況來選擇手術的方式，與每個醫師的經驗有很大關系。以下就個人的臨床工作經驗及相關的文獻報道，對子宮肌瘤各種手術方案選擇的進行一個分析。

1 資料與方法

1.1研究對象 2008年1月1號～～2013年12月30號我院收住的子宮肌瘤患者，年齡28-53歲，均有手術指征。手術指征如下：①月經過多繼發貧血，藥物治療無效；②嚴重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉引起的急性腹痛；③有膀胱、直腸壓迫癥狀；④確定肌瘤是不孕或反復流產的唯一原因者，患者要求手術入院；⑤肌瘤生長較快，懷疑有惡變。

1.2手術選擇 選擇開腹手術420例，其中開腹全子宮切除的386例，開腹子宮肌瘤剝除的134例；選擇腹腔鏡手術的50例，其中腹腔鏡下全子宮切除的38例，腹腔鏡下肌瘤剝除的12例；選擇陰式手術的95例，其中經陰道全子宮切除術的80例，經陰道子宮肌瘤剝除的15例；選擇雙側子宮動脈栓塞術的37例。

2 結果

2.1術中的出血情況 術中出血情況：開腹手術：30-100ml，陰式手術：80-200ml；陰式手術困難術中轉開腹的5例；術后觀察發現腹腔內出血需要開腹手術止血1例；腹腔鏡下手術出血30-80ml，雙側子宮動脈栓塞術出血1ml。

2.2術后住院時間：開腹手術：5-21天；陰式手術：4-7天，腹腔鏡下手術：4-6天；雙側子宮動脈栓塞術：3-7天。

2.3 術后追蹤情況：子宮肌瘤剝除術后復發患者73例，復發需要再手術的25例；次全子宮切除術后出現慢性宮頸炎153例；術后妊娠率失去資料追蹤統計。全子宮切除術后患者出現潮熱出汗等更年期癥狀13例，性生活不滿意的25例，出現排尿不暢2例，陰道穹窿脫垂3例。經陰道及腹腔鏡、雙側子宮動脈栓塞術術后傷口愈合均好，開腹手術傷口愈合不良64例。腹腔鏡手術術后出現肺水腫需要轉重癥監護室1例。介入術后出現不同表現的栓塞綜合征26例。

3 討論

子宮肌瘤的手術方案多種，我們要掌握各種手術方案的適應癥及優缺點，結合每個患者的實際情況、每個手術醫生對哪種手術的熟練程度，還有醫院的設備條件去為病人選擇最佳的手術方案。一、子宮肌瘤剝除術，適用于有生育要求，希望保留子宮的患者，但是以后有可能復發，需要再次手術，在本研究范圍內的子宮肌瘤剝除術患者術后復發有73例，需要再手術的25例。二、次全子宮切除術，適用于：年輕、已完成生育任務，宮頸光滑而且已經排除了宮頸癌的患者，可以保持了陰道的完整性，保持了盆底的完整性，可以避免以后陰道穹窿脫垂。但是日后有可能出現宮頸病變，如子宮內膜異位癥殘留、慢性宮頸炎、殘端宮頸癌等。幸運的是在我院收住的患者中到目前為止暫時未發現殘端癌。三、全子宮切除術，適用于無生育要求，子宮體積大于孕12周；月經過多伴有失血性貧血，肌瘤生長速度較快，保守治療失敗或子宮肌瘤剝除術后復發以及懷疑有惡變者，是一個常見而且較多人選擇的手術方案。它可以預防日后出現子宮內膜及宮頸病變等問題；但是有可能影響卵巢血液供應，影響內分泌，導致卵巢早衰的發生率升高，目前，據大多的研究認為，子宮體的切除對卵巢功能的影響是不容忽視的。據報道劉春紅[1]：接受全子宮切除保留雙側卵巢的婦女中有20例（16.67%）發生卵巢功能早衰。全子宮切除術完全切除了宮頸，沒有宮頸粘液的分泌及潤滑，或多或少影響了陰道解剖的完整性，有可能會影響日后的性生活，但是，林仲秋[2]教授多年建議患者不選擇次全宮切除術，他認為全宮切除術對術后的性生活并不會有影響 。另外，全子宮切除切斷了各種韌帶，術后有可能增加陰道穹窿脫垂的發生率。四、開腹手術：適用于：幾乎適用于所有手術患者。開腹手術視野較寬闊、手感后、相對安全、容易掌握，不受患者肌瘤的位置、大小、有無粘連以及是否存在惡變等等影響。但對腹腔干擾較大，術后腸功能恢復相對較慢，容易導致術后盆腹腔的粘連、腸粘連、切口的粘連等；術后腹部留有疤痕，影響美觀。術后傷口容易出現感染，脂肪液化導致傷口愈合不良，從而導致住院時間延長。五、腹腔鏡手術：腹腔鏡手術器械要求較高，費用較高，手術醫生需要經過專業的培訓，適用于子宮小于孕12周大小的患者。屬于微創，出血少，對腹腔干擾較小，術后腸功能恢復相對較塊，術后盆腹腔的粘連發生率相對較少；術后疤痕小。可能出現腹腔鏡特有的并發癥，如皮下氣腫，氣體栓塞、高碳酸血癥等。術中一般取頭低腳高位，患者容易出現肺水腫等并發癥。我院腹腔鏡手術術后出現肺水腫需要轉重癥監護室1例。六、經陰道手術：一般以妊娠小于10周子宮大小為界，但也因手術者的技術和經驗而異。據謝慶煌主任的經驗介紹：也可以做到超過孕10周以上的，但是如果孕10周以上，需要用碎解法縮小子宮體積后再經陰道取出。腹部無傷口、損傷小、對腹腔干擾少，術后腸功能恢復較快、住院時間短、患者容易接受，目前，越來越多的醫生與患者均選擇經陰道手術，經陰道手術在全子宮切除術中所占的比例越來越高。在國外，有專家認為：“在同等條件下，若能實施陰式手術，應盡量以實施陰式手術為宜。”但是，陰道手術視野小，手術醫師技術要求較高。七、雙側子宮動脈栓塞術（介入治療）：并不是每個醫院都具備的技術條件。它適用于所有要求保留子宮的患者，尤其是對那些合并有手術禁忌癥的患者，可以選擇該類手術方式，它可以保留子宮、避免出現開腹等手術并發癥的發生；但是，近來逐步出現有關雙側子宮動脈栓塞術后宮腔粘連及影響內分泌的報道，陳淑琴等[3]報道了3例因子宮肌瘤行UAE導致IUA，洪瀾等[4]總結了選擇性UAE治療子宮肌瘤129例，2例出現閉經；David等[5]認為UAE的應用不僅要考慮到治療效果還要考慮并發癥及生育方面的需要；宋冬梅[6]術后出現宮腔粘連的原因主要是創傷與感染，任何造成子宮內膜基地層受損而使肌層組織裸露的創傷與子宮內膜的炎癥感染均可導致宮腔粘連。故，術前應向患者交代清楚。

綜上所述，伴著科學技術的進步，針對子宮肌瘤患者的治療手段多樣化，有手術指征的患者手術方案也有多種選擇。我們要結合患者的臨床特點，根據各個醫生的臨床經驗及手術技巧的熟練程度，針對不同的患者選擇，選擇不同的手術方案。術前做好醫患溝通，盡量讓患者來參與手術方案的選擇。在有效治療疾病的基礎上，我們還有考慮如何維持女性的生理及功能。要考慮到患者生活質量、衛生、經濟等多種社會因素，真正落實到治療的個體化治療原則。

參考文獻：

[1] 劉春紅.子宮切除對絕經前婦女卵巢功能的影響[J]. 現代生物醫學進展，2013，13（09）：1758-1761

[2] 林仲秋.子宮肌瘤的手術治療[J].中國計劃生育和婦產科學，2012，04（03）：38-40，45

[3] 陳淑琴，張成美，姚書忠.子宮動脈栓塞術治療子宮肌瘤至宮腔粘連三例分析[J].中華婦產科雜志，2008，43（6）：463-464

[4] 洪瀾，楊舒盈，陳旺生，等.選擇性子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤并發癥129例分析[J].中國婦幼保健，2010，25（16）：2303-2304

[5] David M，Ebert AD .Treatment of uterine fibroids by embolizationg-advantages，disadvantages，and pitfalls] [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2005，123（2）：131-138

[6] 宋冬梅 ，劉玉環，夏恩蘭.子宮動脈栓塞術后宮腔粘連的臨床分析[J].山東醫藥，2012，52（12）：26-27