鎖骨遠端骨折及肩鎖關節脫位手術治療

李宏政 魯開熊

【摘 要】目的：探討手術治療鎖骨外側端骨折和肩鎖關節脫位的方法。方法：臨床治療均采用鎖骨鉤鋼板內固定并修補喙鎖韌帶。結果：隨訪全部骨折愈合良好，未發現內固定松動從肩鎖關節脫位者。切口一期愈合，有患者肩關節功能恢復良好。結論：鉤鋼板內固定結合肩鎖喙鎖韌帶修補治療鎖骨外側端骨折和肩鎖關節脫位固定牢固，可早期功能鍛煉，無并發癥，關節功能恢復快，療效滿意。

【關鍵詞】鎖骨外側端骨折；肩鎖關節脫位；鎖骨鉤鋼板

【中圖分類號】R274.13 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）02-0882-02

鎖骨外側端骨折和肩鎖關節脫位是臨床上常見的損傷，治療方法比較多。大多須擇至治療，尤其是ALLmanv2 Ⅲ度肩鎖關節脫位，不適當的處理容易遺留關節疼痛，功能障礙等不良后果。因而手術方法的選擇至關重要，以往的很多手術方式均因固定的穩定性不良，難以使患者進行早期康復運動和功能煅煉，無法獲得持久滿意的效果。我們應用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫復位及鎖骨外側端骨折，經隨訪治療滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19例，男性13例，女性6例，年齡16歲～54歲，平均35歲，鎖關節脫位12例，鎖骨外側端骨折7例。患者均在傷后3天內行手術治療。

1.2 手術方法 采用臂叢麻醉，仰臥位患側墊高，切口自肩峰外側緣經肩鎖關節至骨外側端，暴露骨折或脫位后予以復位，將鋼板的肩鎖鉤端插入肩峰后下方，尖鉤插入肩峰后下方，用螺釘將鋼板固定于鎖骨上，對肩鎖關節的杠桿原理，只需將肩鎖鉤內固定，術中注意鉤鋼板的外側均應緊靠肩峰下骨皮質插入肩峰下，使其位于肩峰骨與骨膜間鉤住肩峰，以免損傷肩峰下滑囊修復喙鎖段肩鎖韌帶，重疊縫合三角肌及斜方肌。術后無需外固定，1周后開始行肩部功能鍛煉[1]、采用頸叢麻醉，患者墊高，從肩峰至鎖骨作長約6 cm橫向切口。切開皮膚，皮下組織，顯露鎖骨外側端從肩鎖關節。用復位鉗將脫位的肩鎖關節做臨時復位固定，在肩峰入鎖骨鉤鋼板緊貼鎖骨上方的骨皮質，用直徑3.5 mm螺釘4～6枚固定鋼板并修復喙鎖韌帶，修補關節囊，重疊縫合三角肌與斜方肌。術后頸腕吊帶保護患肢。骨折要待X片顯示骨愈合方可取出鎖骨鉤鋼板[2]。

2 結果

本組19例住院時間8天～15天，平均12天。隨訪6個月～18個月，平均9個月。術后15天～20 天，肩關節活動基本正常。恢復工作和體力勞動時間為術后2個月～4個月，平均3個月。所有病例無內固定松動、斷裂， 無明顯肌萎縮及再脫位，肩部外觀無畸形。所有患者術后切口均一期愈合，6周復查肩關節活動均正常，局部無疼痛。8個月后拆除肩鎖鉤鋼板后脫位無復發，也可不拆除鋼板，對肩關節功能無影響，所有患者肩關節功能恢復良好、無痛、無功能障礙。

3 討論

肩鎖韌帶損傷可引起肩鎖關節的半脫位，如同時損傷，則引起肩鎖關節完全脫位；當肩鎖韌帶、喙鎖韌帶完全斷裂，斜方肌和三角肌的腱性附著部自肩峰、鎖骨上撕裂，鎖骨向上向后移位并于喙突分離，相應的肩鎖韌帶和喙鎖韌帶斷裂，如果沒有堅強的內固定，很難使上述兩條韌帶修補后愈合。目前多用交叉克氏針內固定韌帶修補術，但因肩鎖關節扁平，解剖結構變異較大，用細克氏針固定不牢，用粗針易造成骨質劈裂性骨折，且貫穿固定易引起肩鎖關節骨關節炎[3]。鎖骨外側端骨折多為直接暴力或傳導暴力引起，骨折位于鎖骨遠端并累及喙鎖韌帶，該韌帶至全部或部分斷裂；肩峰及鎖骨外側段骨折塊受前臂重力作用向下移位，而內側段鎖骨則由于受胸鎖乳突肌、頸闊肌的牽拉向上移位，骨折端向后上方成角畸形，骨折端常易發生骨折畸形愈合，肩部易發生僵硬和疼痛，故不少學者主張切開復位內固定，但骨折復位后固定較困難，臨床常用克氏針固定，但因固定的穩定性不足，患者難以進行早期的康復運動和功能鍛煉，無法獲得持久滿意的效果，且常因克氏針退出而發生骨折移位[2]。

3.1 治療原理及特點 肩鎖鉤鋼板-4孔～6孔的鋼板加-0.8 cm鉤組成。其解剖型設計完全符合鎖骨的S狀外形；遠端前側有一弧形突起（其上有一螺孔，可以螺釘固定）以適應鎖骨遠端的膨大，肩峰下關節外安置鋼板鉤；尖鉤位于肩峰后下方，對肩袖的影響小；術中將鉤插入肩峰下，其近段下壓鎖骨遠端迫使其復位并以螺釘固定之，鋼板的螺釘孔為動力加爪孔設計，根據手術需要可以選擇骨折的固定方式，手術操作簡便，無需尋找位置較深的喙突，固定牢固可靠，創傷小，符合肩鎖關節的生理活動需要，固定后便于修復喙鎖韌帶及肩鎖韌帶，術后允許肩關節早期進行功能鍛煉，極大地減少了肩關節僵硬的發生率。我們認為用肩鎖鉤鋼板治療鎖骨外側端骨折及肩鎖關節脫位，是一種較簡便有效的方法。固定牢固，強度大，有利于肩鎖韌帶、喙鎖韌帶愈合。

3.2 筆者體會 肩鎖關節要顯露清楚，在固定前要將關節內碎裂軟骨盤、軟組織從韌帶清除干凈，避免創傷性關節炎的發生；必須修復肩鎖韌帶和喙鎖韌帶。對于肩鎖韌帶無法直接縫合者，可用周圍筋膜修補。對于喙鎖韌帶無法直接修復者，可用喙肩韌帶代替喙鎖韌帶，以增加肩鎖關節的穩定性。這一點對鎖骨鉤鋼板取出后，防止出現再脫位，至關重要。避免損傷鎖骨下血管、神經，螺釘的長度以剛穿過對側骨皮質為宜，鋼板用3枚螺釘固定就已足夠，一般選用直徑為3.5 mm的螺釘較為合適；肩部血運豐富，必須徹底止血術后放置引流條[1]。

參考文獻：

[1] 焦玉峰，郭延章.AO鎖骨鉤鋼板內固定結合喙鎖韌帶重建治療Ⅲ度肩鎖關節脫位[J].實用骨科雜志

[2] 陳學明，周忠.肩鎖鉤鋼板治療鎖骨外側端骨折和肩鎖關節脫位[J].創傷外科雜志

[3] 吳其韋，卞焦華，苗旭漫.應用不同手術方法治療肩鎖關節脫位的療效分析[J].中華骨科雜志