輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術后持續性異位妊娠的相關因素探討

南燕 薛清杰 徐珊 李玉潔

【摘 要】目的：探討輸卵管妊娠腹腔鏡手術保留輸卵管后發生持續性異位妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP）的相關因素及預防。方法：對本院2010年3月至2013年3月收治的232例輸卵管妊娠行腹腔鏡保守性手術治療的臨床資料進行回顧性分析。根據術后是否發生持續性異位妊娠分為A組（正常組）和B組（PEP組），比較兩組患者術中情況.結果：232例中發生持續性異位妊娠13例（占5.60%），PEP的發生與停經天數、輸卵管妊娠部位等因素有關。13例PEP患者采用綜合方法保守治療后均痊愈。結論：腹腔鏡保守性手術治療輸卵管妊娠術后可能發生一定比例的持續性異位妊娠，嚴格掌握手術適應證，提高手術技巧，術后監測血清HCG水平，及時發現PEP，積極治療可取得良好的療效，避免再次手術。

【關鍵詞】輸卵管妊娠；腹腔鏡保守性手術；持續性異位妊娠

【中圖分類號】R713 【文章編號】1004-7484（2014）02-0909-02

隨著異位妊娠發生率的增加及腹腔鏡下輸卵管保守手術的廣泛應用，導致持續性異位妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP）發病率增高，約為5.1%-29%【1】，如何避免持續性異位妊娠的發生，減輕病人的痛苦和經濟負擔及不必要的醫療糾紛，是婦產科臨床工作中備受關注的問題。現回顧性分析我院腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2010年3月至2013年3月收治的輸卵管妊娠行腹腔鏡保守性手術232例，年齡19～40歲，孕1-3次，停經時間為30～70 d，B超提示附件區混合性包塊。

1.2 手術方法 患者均采用氣管插管全麻，膀胱截石位，常規建氣腹后穿刺探查，根據病灶部位行輸卵管開窗取胚術；單極電鉤沿輸卵管最腫脹處縱形逐層切開輸卵管壁深達管腔，切口長度以腫物大小而定，予正壓沖洗盡量將妊娠物沖出管腔，附著較緊時鉗子夾出。為保留輸卵管功能，術中盡量避免鉗夾輸卵管黏膜層，止血時雙級電刀點凝止血，避免大面積燒灼。切除組織裝袋取出。術后給予5%葡萄糖液反復沖洗盆、腹腔，防止妊娠組織物殘留和種植。

1.3 術后處理 采用化學發光免疫分析法測定血HCG，術后24h和術后每隔3d測定1次，下降至術前50%，沒有其他不適準予出院。院外仍3天復查1次直至轉陰。

1.4 持續性異位妊娠的診斷標準及處理原則 對術后血HCG水平下降緩慢，超過3周血HCG仍未正常，或降后又升或不降反升，伴或不伴附件包塊和腹腔內出血者診斷為PEP.診斷為PEP后給予甲氨蝶呤0.4mg/kg肌肉注射，1天1次，5天為一療程。同時加用宮外孕1號（丹參、赤芍、桃仁各20克），用藥2周后血HCG逐漸下降至正常為有效。若血HCG不下降不理想或有活動性腹腔內出血，需再次手術者為無效。

1.5 統計學處理 采用SPASS11.5軟件包進行數據處理，行χ2檢驗，以P﹤0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 PEP的發生率 232例患者術后經病理檢查證實均為輸卵管妊娠；PEP13例（5.60%），經中西醫結合保守治療后均痊愈，無1例失敗。

2.2 PEP的發生的相關因素 232例患者根據是否發生PEP分為A組（正常組）和B組（PEP組），統計分析PEP的發生可能與孕齡有關，停經<40天或>60天的異位妊娠患者PEP發生率較停經40-60天的異位妊娠患者明顯增高（P<0.01），說明停經<40天或>60天的患者較易發生PEP；PEP發生與妊娠部位有關，間質部、峽部妊娠PEP發生率較其他部位妊娠明顯增高（P<0.05）；妊娠包塊大小與PEP發生率無明顯相關性（P>0.05）。

3 討論

3.1 PEP發生原因及發生率

PEP是輸卵管保守性手術后最常見的并發癥【2】。常見原因是術中清除妊娠組織時殘存的滋養細胞較多，或微小組織散落，或術前滋養細胞已散落腹腔[3]。正常情況下，手術中大部分滋養細胞已被清除，殘留少量滋養細胞可自行壞死吸收，但如殘留較多或絨毛活性過強，則持續生長導致PEP【4】腹腔鏡手術治療異位妊娠導致PEP的發生率為3%-20%。本文統計PEP的發生率5.60%。通過本資料研究，我們認為PEP的發生與停經天數、輸卵管妊娠部位相關。①停經<40 d或者﹥60天的PEP發生率明顯增高，其原因可能為停經時間<40d病灶較小，肉眼所見有限，術中不能準確確定病灶位置，難以完全取出妊娠組織。﹥60天后，滋養細胞侵蝕肌層、漿膜層的機會就越大，采用保守性手術時不能清除所有的滋養細胞所致。②間質部妊娠因靠近宮角，絨毛易侵入輸卵管肌層、子宮肌層，手術時出血常較迅猛，術中因急于縫合止血，妊娠組織未來得及徹底清除而造成殘留較多，易發生PEP；而峽部妊娠則是由于輸卵管峽部較窄，絨毛易侵入輸卵管肌層、漿膜層，手術難于清除干凈。

3.2 PEP的預防

PEP的發生與停經天數、妊娠部位、術前血β-HCG值高低密切相關。馬曉慧等報道【5】，術中殘腔注射MTX 10-20mg，PEP的發生率在2.35%，龍濱等報道【6】，術中注射MTX加術后24 h內口服米非司酮預防PEP，PEP的發生率為4.76%，由于目前尚沒有一種藥物能夠百分之百的預防PEP的發生，為了能夠最大限度降低PEP的發生率，除了術中、術后預防性用藥以外，對于輸卵管妊娠者盡量將絨毛組織清除干凈，取出絨毛組織后以5%葡萄糖液反復沖洗盆腹腔，防止妊娠組織物殘留和種植，對于術前高危者應詳細告之術后發生PEP的可能性，術后動態觀察血β-HCG值的變化，及早發現PEP。

3.3 PEP的處理

對于診斷為持續性異位妊娠的患者，我院常規在動態觀察β-HCG值的同時，采取綜合保守治療的方法，盡量避免再次手術治療。治療方法甲氨蝶呤（MTX）0.4mg/kg肌肉注射，1天1次，5天為一療程。同時加用宮外孕1號（丹參、赤芍、桃仁各20克），13例均治療成功，無1例失敗需再次手術。

參考文獻

[1] 朱蘭.持續性異位妊娠[J].實用婦產科雜志，2009，25（4）：202-204

[2] 李環，柳雙燕，張嬡.等。輸卵管妊娠腹腔鏡手術后持續性異位妊娠12例病因分析.罕少疾病雜志，2006，l（13）：13。

[3] 陳會芳，王欣，廖愛萍，等.輸卵管妊娠保守性手術后持續性異位妊娠的相關因素分析[J].中國婦幼保健，2008，23（14）：1927-1928.

[4] Shamini N，Chern B， persistent ectopic pregnancy：a case report Singapore Med J. 2002，266：79

[5] 馬曉慧，黃影蓓，許碧秋等.MTX預防持續性異位妊娠的分析.實用婦產科雜志。2006，22（7）：421

[6] 龍濱，徐高生.甲氮蝶呤預防腹腔鏡手術后持續性異位妊娠的研究.實用婦產科雜志，2006，22（6）：351