淺談復(fù)合式小梁切除術(shù)治療青光眼的臨床療效

張麗娟 張志鵬

【摘 要】目的：探討復(fù)合式小梁切除術(shù)治療青光眼的臨床效果。方法：通過對我院眼科2012年1月至2013年12月就診的124例（148眼）青光眼患者采用復(fù)合式小梁切除術(shù)，觀察術(shù)后前房、眼壓、視力的變化，術(shù)后濾過泡以及并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果：148眼青光眼術(shù)后眼壓基本正常，視力明顯改善，I度淺前房4眼經(jīng)保守治療3d恢復(fù)正常，并發(fā)癥減少。結(jié)論：復(fù)合式小梁切除術(shù)治療青光眼具有較好的臨床療效，且并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】青光眼；復(fù)合式小梁切除術(shù)

【中圖分類號】R779.6 【文章編號】1004-7484（2014）02-0914-01

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2012年1月至2013年12月收治的青光眼124例（148眼），男52例60眼，女72例88例，年齡35—70歲（平均50.5歲），其中急性閉角型青光眼60例70眼，慢性閉角型青光眼56例70眼，繼發(fā)性青光眼8例8眼。

手術(shù)療效判定標(biāo)準(zhǔn)；按Kim判定濾過性手術(shù)成功率的標(biāo)準(zhǔn)：（1）完全成功：術(shù)后眼壓6—21mmHg不用抗青光眼藥物。（2）條件成功：術(shù)后眼壓在6-21mmHg需加抗青光眼藥物。（3）失效：術(shù)后眼壓低于6mmHg或用藥物仍大于21mmHg者。

1.2 方法：

術(shù)前20%甘露醇250ml靜滴等藥物，盡量控制眼壓至正常，表面麻醉采用59/L愛爾凱因（鹽酸丙美卡因）滴眼液，手術(shù)方法：在上方做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，電凝止血，以角膜緣為基底做3 mm x4mm的梯形板層鞏膜瓣，約1/3～1/2鞏膜厚度，并分離至角膜緣內(nèi)約0.5 mm處，用抗代謝藥物0.2 mg/ml絲裂霉素棉片置于瓣下，時(shí)間為3-5min，掀起球結(jié)膜瓣和鞏膜瓣，去除棉片后用生理鹽水200 ml徹底沖洗濾過區(qū)及結(jié)膜瓣、鞏膜瓣前后兩面的殘留藥液，在鞏膜瓣基底部作1 mm×2 mm的小梁切除，并行周邊虹膜切除，鞏膜瓣恢復(fù)原位，整復(fù)虹膜至瞳孔圓形，用10-0縫線分別做鞏膜瓣的掛角縫線2針及可拆除縫線2針，活線結(jié)位于穹隆部結(jié)膜面，向前房內(nèi)注入平衡鹽液恢復(fù)前房并檢查鞏膜瓣下滲水的強(qiáng)弱，術(shù)后常規(guī)包扎術(shù)眼。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)妥布霉素滴眼液 1滴 日3次 點(diǎn)術(shù)眼，氟米龍滴眼液 1滴 日3次 點(diǎn)術(shù)眼。術(shù)后觀察視力，眼壓，濾過泡，前房，房閃，瞳孔，虹膜周切口。2例出現(xiàn)淺前房，均為I度淺前房，給予加壓包扎及散瞳，靜滴20%甘露醇注射液。術(shù)后根據(jù)濾過泡，前房深度及眼壓情況決定鞏膜瓣可調(diào)節(jié)縫線拆除時(shí)間，拆除可調(diào)節(jié)線一般為7-14d，術(shù)后濾過泡較彌散，眼壓在15mmHg以下，在2wk內(nèi)一般不拆除縫線；如果濾過泡較平，眼壓在15—20mmHg之間，1-2wk之間拆除1根可調(diào)節(jié)縫線；如果眼壓超過25mmHg以上，濾過泡不明顯，眼壓高者進(jìn)行適度眼球按摩，如果按摩后眼壓仍高，將調(diào)解線松解；術(shù)后3天以上即可拆除可調(diào)縫線術(shù)后1wk次/d，術(shù)后及時(shí)門診復(fù)診。

2 結(jié)果

2.1視力隨訪6～24個(gè)月：隨訪期末視力光感一眼前手動(dòng)者4眼，0.01—0.1者80眼，0.2～0.4者46眼，0.5以上者18眼。

2.2術(shù)后前房：I度淺前房4眼，經(jīng)保守治療3d恢復(fù)正常。

2.3術(shù)后眼壓：術(shù)后1wk平均眼壓11.5mmHg，術(shù)后6mo平均眼壓15.0mmHg，術(shù)后la平均眼壓16.5mmHg.

2.4術(shù)后濾過泡：濾過泡分Ⅳ型（1）。本組134眼（90.54%）形成功能性濾過泡，即I型（扁平型）及Ⅱ型（微小包囊型）。

2.5其他并發(fā)癥：術(shù)中或術(shù)后未出現(xiàn)脈絡(luò)膜上腔出血及脈絡(luò)膜出血或睫狀環(huán)阻塞性青光眼。前房積血8眼（5.41%），術(shù)后1周出血吸收。結(jié)膜滲漏2眼（2.70%），1周后自行愈合。

3 討論

小梁切除術(shù)是目前治療青光眼的一種經(jīng)典常規(guī)濾過行手術(shù)，降壓效果肯定（2）手術(shù)目的是通過降眼壓而保護(hù)患者視功能，但術(shù)后存在術(shù)后早期濾過過強(qiáng)，出現(xiàn)低眼壓和淺前房，術(shù)后晚期濾過泡瘢痕化，導(dǎo)致手術(shù)失敗，術(shù)后晚期失敗率較高。我科近幾年采取復(fù)合式小梁切除術(shù)治療青光眼，既提高了手術(shù)安全性和手術(shù)成功率，又減少了并發(fā)癥的發(fā)生。技術(shù)要點(diǎn)：（1）對于已全身應(yīng)用高滲劑及局部滴眼治療后，眼壓仍無法控制的情況下，我們認(rèn)為應(yīng)盡早手術(shù)，以便減少高眼壓對眼組織的損害，挽救視功能，而在術(shù)前、術(shù)中的技術(shù)要點(diǎn)應(yīng)熟練掌握，如術(shù)前20min靜脈快速滴注20%甘露醇加地塞米松5 mg，球后麻醉后壓迫眼球，術(shù)中間歇多次緩慢放出少量房水等。（2）術(shù)中應(yīng)用可調(diào)節(jié)縫線鞏膜瓣縫合較為嚴(yán)密，有利于前房形成，前房形成平穩(wěn)后，適時(shí)拆除可調(diào)節(jié)縫線，以調(diào)整眼壓，因此應(yīng)用可調(diào)節(jié)縫線可人為控制有效房水濾過量，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生（3）。在術(shù)中鞏膜瓣縫合完成后，即在鞏膜瓣下注射平衡液使前房形成，注水的彎針勿進(jìn)入前房，操作簡單、安全，同時(shí)可以觀察術(shù)中鞏膜瓣邊緣液體滲漏情況。當(dāng)液體滲漏強(qiáng)時(shí)，鞏膜瓣可加縫1—2針，反之，縫線可放松。（3）在角膜緣做以穹窿為基底的結(jié)膜瓣切口，避免了在濾過口上方由于結(jié)膜和眼球筋膜囊切口愈合形成瘢痕，造成濾過泡包裹局限。（4）術(shù)后根據(jù)眼壓情況給以眼球按摩。高眼壓下手術(shù)的患者，炎性滲出增多，加上手術(shù)刺激，術(shù)后纖維膜發(fā)生率增高，濾過口易阻塞。而對于2次青光眼手術(shù)患者，自身原有的瘢痕加上手術(shù)刺激，也易引起濾過I=1阻塞，故宜及時(shí)局部按摩，通過濾過道，防止阻塞。（5）對于2次青光眼手術(shù)及難治性青光眼等高危患者來說，單純小梁切除存在容易形成瘢痕，眼壓控制不理想等情況，采取抗代謝藥物如絲裂霉素的應(yīng)用后減少了瘢痕形成，增強(qiáng)了濾過效果，同時(shí)采取積極措施，讓并發(fā)癥降到了最低，提高了手術(shù)成功率。

復(fù)合式小梁切除術(shù)在單純單純小梁切除術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合絲裂霉素和可調(diào)節(jié)縫線，一方面絲裂霉素可以減少術(shù)后晚期瘢痕形成，提高遠(yuǎn)期的濾過作用；另一方面可以利用可調(diào)節(jié)縫線迅速促使前房形成，減少使用絲裂霉素后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。兩者相互配合明顯提高了單純小梁切除術(shù)后的成功率，我們認(rèn)為在應(yīng)用絲裂霉素中用濃度為O.2～0.4s/L的棉片在鞏膜瓣下放置l-3min.這種低濃度短時(shí)間應(yīng)用，并及時(shí)大量鹽水沖洗殘留藥液，價(jià)值相對牢固縫合鞏膜瓣，嚴(yán)密縫合結(jié)膜瓣，較好地預(yù)防毒副作用的發(fā)生，值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

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