現代急診預檢分診思維方式的探討

郭麗平 李麗娜

【摘 要】目的：為了提高現代急診分診工作人員預檢分診的能力，減少誤診漏診率，提高危重急診患者的成功率。方法：綜述了現代急診分診工作人員常用的各種思維方式，包括求異性思維，預見性思維，評判性思維，降階梯思維等。結果：分診人員掌握了這些思維方式對提高分診工作的準確率極為有利，但降階梯思維模式更適合急診急救的特點。

【關鍵詞】現代急診；預檢分診；思維方式

【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）02-0915-02

與其他醫學學科相比， 急診工作更具挑戰性與不確定性， 決定了急診臨床思維的特異性【1】。分診是急診工作的核心環節，是根據患者的主訴，主要癥狀和體征進行初步判斷，分清疾病的輕重緩急及隸屬專科，及時安排救治程序及指導專科就診【2】的一門專業技術。因此要求分診護士應具有急診臨床思維的獨特性，進行預檢分診。對于急診臨床思維的理解，國內學者們眾說紛紜，尚沒有給出明確的，標準的概念。在分診工作中一般以求異思維、預見性思維、評判性思維及降階梯思維為主導，而各種思維模式又因其不同優越性被大家所認可并應用。現綜述如下。

1 求異思維

1.1 求異思維的應用優勢

求異思維是指對某一研究對象通過多起點、多方位、多層次、多結局的思考和分析， 尋求解決問題的一種思難方法【3】。求異思維的運用， 可以把護理人員的思維從狹窄、封閉、陳舊以及定勢的束縛中解放出來。在急診護理過程中， 對于一些危重癥病人， 護理人員運用求異思維及時發現問題， 為病人爭取搶救時機。培養急診護理人員的求異思維， 對急診護理工作有著較大的意義【4】。求異思維的運用提高急診護理人員的學習積極性， 將被動的學習轉變為主動的學習， 啟發了護理人員的創造性思維， 幫助護理人員感知、理解、靈活掌握護理程序。擴充了知識面， 減少了漏診、誤診率， 并提高了急診預檢分診正確率。

1.2 求異思維的應用限制

求異思維是在思維共性的基礎上充分展現人的思維共性， 科學的求異思維，要有嚴格的邏輯性【4】 即應不離開邏輯思維的“主線”上，去運用求異思維。本人認為求異思維是一種高級水準的思維，是人的智力水平高度發展的表現。在急診分診中應用既受急診危重病人“時效觀念”的影響，又受急診護士學識的影響，慎用為好。

2 預見性思維

2.1 預見性思維的應用優勢

預見性思維是認識的一種特殊表現方式， 它前瞻性地揭示了未來客體的本質及發展過程， 是主體實踐不容忽視的一個問題【5】。預見性思維就是人們根據失誤的發展特點、方向、趨勢所進行的預測、推理的一種思維能力，是思維能動性的表現[1]護士與患者的接觸最為密切，往往是現象的第一發現者，護士對現象的識別和推理，決定護士對該患者的重視程度【6】。在急診分診中， 提前預知最可能出現的病情變化或可能發生的嚴重并發癥和病情急驟惡化，正確的分到正確的地點，給予正確的處理，以便阻斷病情急驟的惡化，從而提高急診患者搶救成功率和生存質量。因此，預見性病情觀察在急診護理工作就顯得尤為重要。例如，對急性心肌梗死的患者出現早搏，及時匯報、及時處理，有預見性地保證了患者生命的安全，提高了患者的生活質量；對腦血管意外的患者，護士在第一時間發現患者呼吸深大、血氧偏低，立即給予呼吸機輔助呼吸，避免了惡性事件發生；尤其對那些不明原因的急腹痛患者的預見性觀察，為醫生盡快明確診斷提供了依據。故而，合理應用預見性思維，可以提高急危重癥搶救成功率；可以促進醫患關系；從法律上降低醫療糾紛【7】。

2.2 預見性思維應用的控制

合理應用預見性病情觀察方法是對護士預見性觀察能力的反映， 同時預見性病情觀察的過程也是對護士預見性病情觀察能力的培養， 二者相互促進、相互影響【7】。二者的應用建立在護士具有較高的專業理論知識， 綜合分析思考的能力、高度的工作責任心， 才能實現預見性觀察的能力。如果盲目應用，只會導致增加下步工作的復雜及紊亂性。因此， 需對急診護士進行專業理論知識的培訓、綜合分析思考能力的培養及其預測者角色的強化【7】。

3 評判性思維

3.1 評判性思維的應用優勢

評判性思維是指對做什么和相信什么作出合理決策的能力【8】。 美哲學學會1987年在Facione[9]的引領下，對評判性思維做出了較為統一的定義：評判性思維是基于對證據、概念、方法、標準以及背景的綜合考慮而形成的一個有目的的、自我調控的判斷過程，以對事物做出正確的闡明、分析、評價、推論和解釋。 護理是一種認知活動、精神活動，需要以評判性思維及創造性思維為基礎來提供護理【10】。具有評判性思維能力的人應具有理性、善于反思、積極進取， 并能獨立思考【11】。因此，分診護士應有意識地培養具有評判性思維能力十分必要。如1例高空墜落傷患者，主訴胸悶、氣急， 基層醫院肺CT 檢查提示左側胸腔積氣，行胸腔閉式引流后來我院，分診護士發現患者精神萎靡、并訴頭痛， 查看患者瞳孔正大等圓，但對光反應遲鈍，測生命體征平穩，建議醫生作頭部CT檢查，以排顱內出血可能，醫生采納了建議，CT顯示右顳硬膜外血腫，急診行開顱血腫清除。該護士能客觀、及時、動態的判斷病情，較好地運用了評判性思維。因為“評判性”不是指“急于發現問題”，而是指“仔細地、正確地判斷能力”。

3.2 評判性思維的應用局限

護理學科中評判性思維的定義是對護理問題解決方法的反思和推理過程，用來決定相信什么和做什么[12]。其中包括護理者的態度、技能、專業知識、經驗及標準等部分。美國護理學會支出進入21世紀后，評判性思維能力將成為護理人員的基本核心能力，她是護士進行獨立的和有效的臨床決策的基石。而高素芳等研究顯示，國內護士的評判性思維能力大多處于中等水平，受到學歷、職稱、年限等影響，急需通過有效的方式對護士進行培養和提高。因此分診護士應有較好的評判性思維能力，對患者現存的問題和潛在的問題從不同角度觀察事物的能力，亦難以做出正確的判斷和決定，影響患者的治療與康復，在急救中則關系到患者的生死。

4 降階梯思維

4.1 降階梯思維的應用目的

2007年北京朝陽醫院王佩燕教授首次提出降階梯思維法。降階梯思維是指在急診臨床工作的癥狀鑒別診斷時，從嚴重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進展較慢疾病依次鑒別的思維方式。目的是為爭取時間盡快給高危患者以有效救治，在急診，臨床工作中采取“降階梯”思維方式是客觀需要，而不是醫生自我保護的權宜之計。“降階梯”思維是所有急診醫學專科醫生都必須遵循的臨床思維原則【13】。這種能力的培養需要自覺的臨床積累和不斷的知識更新，如此就可以逐漸減少“撒大網”式過篩，提高檢查手段選擇的準確性和診斷速度。“降階梯”思維模式就是首先要保證病人生命，生命是第一位的【13】。例如在對急性腹痛的分診及治療過程中的思維方式是以患者病情的真正病因為直接目標，把能出現該癥狀的所有疾病羅列對比，通常稱其為“窮舉法”【14】，在全面了解病史、體檢的基礎上，進行綜合判斷，這是通常遵循的傳統思維方式。傳統方式首先強調診斷的準確性，但對于急危重癥患者更應注重治療的緊迫性，生命永遠是第一位的。

4.2 降階梯思維的應用方式

降階梯式的鑒別診斷非常符合急診醫學的臨床實際工作，在醫生的臨床工作中已經被廣泛應用和認可。但在急診分診工作中的應用研究還比較少，有研究表明，將降階梯思維應用于EICU護士專科搶救技能及應急能力的的培訓，提高了EICU護士的臨床綜合能力，搶救水平及搶救成功率，使護士的應急能力，理論技術水平有了質的飛躍，有效的提高了護理質量，降低了護理缺陷及醫患糾紛【15】。在分診病人時要抓住威脅病人生命的主要矛盾，分清輕重緩急，降階梯思維或許提供了一個較為可靠實用的分診思維方式。

綜上所述，無論何種急診分診思維模式均要源于較扎實的專業理論知識、緊密的聯系實際以及學習的積極態度，并排除影響分診護士決策的因素：如工作的復雜性；與患者的沖突；護理經驗；教育與技能【16】。這樣才能使急診分診工作變被動為主動，從而提高護士的預檢分診能力，降低誤診漏診率，保證患者得到及時有效的救治。

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