258例閉合性腎損傷的診斷和治療

范學勇　陳雪磊

【摘 要】目的：探討閉合性腎損傷的診斷和治療方法。方法：對2003年1月至2013年1月我院收治的258例閉合性腎損傷病例的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果：258例患者中出現(xiàn)血尿者218例（84.5%）。行超聲檢查者258例、CT者233例、IVP檢查71例，其中確診病例數(shù)分別為254例（98.4%）、233例（100%）、53例（74.6%）。保守治療者179例（69.4%）；手術(shù)治療者78例（30.2%），其中保腎者69例（88.5%）。本組病例治愈254例（98.4%），死亡4例（1.6%）。結(jié)論：閉合性腎損傷診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、尿液檢查、超聲、CT及IVP。尿液檢查和超聲檢查快速無損傷，CT檢查準確率高，依據(jù)損傷程度，制定合理的治療方案是治療閉合性腎損傷的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】閉合性腎損傷；診斷；治療；超聲；CT

【中圖分類號】R697.22 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）02-0938-02

閉合性腎損傷是腹部急癥重癥之一，約占腎臟損傷的70%[1]。隨著交通事故、競技運動項目和暴力犯罪的增加，其發(fā)生率呈上升的趨勢。及時合理的診斷治療，最大限度地保留腎功能，降低失腎率與預防各種并發(fā)癥是治療本病的關(guān)鍵[2]。我院泌尿外科自2003年1月-2013年1月共收治閉合性腎損傷患者258例，現(xiàn)總結(jié)報道如下：

1 資料與方法：

1.1 臨床資料：

本組258例患者，其中男性187例，女性71例；年齡：8-73歲，中位年齡46歲。致病原因：車禍傷124例，跌落傷67例，鈍擊傷42例，擠壓傷25例。單側(cè)腎損傷者209例，其中左側(cè)123例，右側(cè)86例；雙側(cè)腎損傷者49例。單純腎損傷241例，收治的患者中合并其他臟器損傷者17例，其中膀胱損傷者10例，骨折者2例，肝損傷者2例，脾損傷者1例，胃腸損傷者1例，血氣胸者1例。入院癥狀及主要臨床表現(xiàn)：昏迷者4例；休克者11例；血尿者218例，其中鏡下血尿者99例，肉眼血尿者119例；腎區(qū)疼痛者240例；膀胱刺激征者59例；腹部包塊者5例。傷后到就診時間20min-72h，中位時間為2h。

1.2 輔助檢查

根據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)和體格檢查可以初步確立閉合性腎損傷診斷，輔助檢查手段主要包括尿常規(guī)，超聲，CT和靜脈尿路造影（IVP）等。本組病例行尿常規(guī)檢查者256例，潛血陽性者218例（84.5%）。258例患者均首選超聲檢查，其中發(fā)現(xiàn)有不同程度的腎損傷者254例，診斷陽性率為98.4%。超聲陽性表現(xiàn)為傷腎體積增大，腎周血腫，回聲雜亂或結(jié)構(gòu)失常。行CT檢查者233例，均顯示為腎損傷，診斷陽性率為100%。其中包膜下血腫者161例，腎裂傷95例，腎蒂損傷2例。IVP檢查71例，顯示腎集合系統(tǒng)變形或尿外滲者53例。

1.3 治療方法

本組病例中，1例腎蒂斷裂傷者，因病情危重，于入院30min搶救無效死亡。行保守治療者179例，患者絕對臥床休息2-3周，并予止血、鎮(zhèn)痛、抗感染、抗休克等對癥治療，定時監(jiān)測生命體征，密切觀察尿量及尿色、腎功能及腹部體征情況變化。手術(shù)治療者78例，其中行腎修補術(shù)43例；行腎修補加腎部分切除術(shù)26例；8例嚴重腎碎裂傷者，因失活組織范圍大，尿外滲廣泛，無法保留腎臟而行傷腎切除；1 例腎蒂斷裂傷者，因出血太多，于術(shù)中死亡。對并發(fā)其它器官損傷者給予相應保守或手術(shù)治療，其中有10例同時施行了腹部合并傷手術(shù)。

2 結(jié)果

本組患者中死亡4例（1.6%），其中1例腎蒂斷裂者于入院30min死亡，另1例腎蒂斷裂者死于術(shù)中，2例患者因多器官功能衰竭分別于術(shù)后2d和4d死亡。余254例患者均治愈出院，治愈率為98.4%。住院時間最短為6d，最長時間32d，中位住院時間為18d。本組病例中204例患者獲得隨訪，隨訪時間為2個月-2年，中位隨訪時間為13個月，隨訪期間復查尿常規(guī)、血肌酐及腎臟超聲。保守治療者除2例發(fā)生腎積水外，無腎萎縮及腎性高血壓發(fā)生，腎功能正常。行手術(shù)治療的患者無腎功能異常、腎積水、腎萎縮及腎性高血壓發(fā)生。

3 討論

腎臟解剖位置較深，周圍均有良好的保護，一般情況下不易受傷。但由于腎臟為實質(zhì)性器官，結(jié)構(gòu)比較脆弱，并且隨著近年來交通事故、競技運動項目和暴力犯罪的增加，其發(fā)生率明顯增加。腎損傷可分為閉合性腎損傷和開放性腎損傷，其中以閉合性損傷多見。在確定閉合性腎損傷的診斷后，要充分明確腎損傷的分型和嚴重程度，目前國內(nèi)將閉合性腎損傷分為輕度傷（挫傷、小裂傷）、中度傷（裂傷）和重度傷（碎裂傷及腎蒂傷）三類[3]。美國創(chuàng)傷外科協(xié)會將腎臟損傷分為1-5級[4]：1級：挫傷，包膜下血腫；2級：腎周血腫，腎皮質(zhì)裂傷深度<1.0cm；3級：腎皮質(zhì)裂傷深度>1.0cm；4級：腎損傷貫穿腎皮質(zhì)、髓質(zhì)和集合系統(tǒng)；5級：腎臟碎裂， 腎門血管撕裂離斷伴腎臟無血供。在診斷閉合性腎損傷的過程中對伴有的其他臟器的損傷，要加以充分考慮，做出全面?zhèn)樵u估，以更利于制定全面的治療方案。

閉合性腎損傷的診斷一般依據(jù)外傷史、癥狀及體征、實驗室檢查及影像學檢查。其中腰部外傷史和血尿是閉合性腎損傷定性診斷的重要線索和主要依據(jù)。本組258例患者，均有不同性質(zhì)的外傷史。傷后可表現(xiàn)為不同程度的腎區(qū)疼痛，膀胱刺激征，腹部包塊及由其他臟器損傷引起的臨床表現(xiàn)，嚴重者可表現(xiàn)為休克，甚至昏迷，但這些對于閉合性腎損傷的診斷一般不具特異性。據(jù)文獻報道[5]，血尿是閉合性腎損傷的主要癥狀，發(fā)生率80%-100%，一般血尿的程度及持續(xù)時間可反映腎損傷的嚴重程度，但不具有決定性。嚴重的腎實質(zhì)碎裂傷或腎蒂斷裂傷時血液未經(jīng)尿路排出，或血凝快堵塞輸尿管時，均可表現(xiàn)為輕度肉眼血尿或無肉眼血尿。本組病例中，血尿者218例，其中肉眼血尿者119例，經(jīng)入院后的尿液檢查，鏡下血尿者99例，血尿發(fā)生率占84.9%。但經(jīng)隨后的診療過程中證實的2例腎蒂斷裂傷者和其中1例腎實質(zhì)碎裂傷者入院時均無肉眼血尿表現(xiàn)。故在臨床上對有明確外傷史及典型臨床表現(xiàn)的無血尿者應更予以重視，不能單靠血尿程度來判斷損傷程度或作為手術(shù)指征，應結(jié)合影像學確診并選擇合理的治療方案[6]。

尿常規(guī)對于閉合性腎損傷是必要的實驗室檢查，而且一般需重復檢查。影像學檢查應首先進行超聲檢查作篩選診斷，超聲對腎損傷形態(tài)，特別是腎內(nèi)、腎周血腫的觀察較為理想，其優(yōu)越性在于簡便快捷、無創(chuàng)、動態(tài)了解病情變化，還能同時發(fā)現(xiàn)腹部合并傷。但超聲易受胃腸道氣體等因素干擾影響觀察，而且隨著腎損傷程度的增加超聲檢查的敏感性逐漸降低，不能明確腎實質(zhì)撕裂程度、腎盂腎盞損傷程度及評價腎功能。在這方面CT由于其技術(shù)特點而較超聲有明顯的優(yōu)勢，CT檢查可明確腎損傷程度、范圍和分類，了解雙腎功能，同時明確腹腔內(nèi)其他臟器并發(fā)傷，具有快速、安全、準確等優(yōu)點，其分類準確度可達98% ～ 100%[7]。IVP對腎損傷的傷情分類和腎功能評價具有優(yōu)勢。但由于其具有一定創(chuàng)傷性，操作過程費時，并且有加重病情的風險， 故一般不作為腎損傷常規(guī)首選的診斷手段。腎動脈造影對懷疑有腎蒂損傷患者是關(guān)鍵性檢查，能夠提供腎實質(zhì)損傷的準確部位和損傷血管，并能達到治療目的，目前越來越多的應用于臨床，但由于其診斷治療時間長，并且有一定創(chuàng)傷性，實際操作仍有一定困難。本組258患者均行超聲檢查，診斷陽性率為98.4%，行CT檢查者233例，診斷陽性率100%。IVP檢查71例，發(fā)現(xiàn)腎損傷者53例，占74.6%。我們認為閉合性腎損傷的檢查方法應首選超聲檢查，若發(fā)現(xiàn)異常，應行CT 檢查明確病情，需要明確尿外滲部位及腎功能時可行IVP檢查，考慮腎蒂損傷者，條件允許時進行數(shù)字減影血管造影（DSA）給予診斷與治療。

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果，準確評估病情，及時制定合理有效的治療方案，最大程度地保護有功能的腎組織，減少各種并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生，是閉合性腎損傷治療的目的。對于閉合性腎損傷的治療方法，美國創(chuàng)傷外科協(xié)會認為[4]，3級以下的腎損傷比較公認的治療方式是保守治療，對于4級以上的重度閉合性腎損傷患者，如出現(xiàn)不能對抗的休克，血壓持續(xù)下降，血尿癥狀持續(xù)加重，腰腹部包塊逐漸增大者，或有急腹癥表現(xiàn)，腹膜炎癥狀加重者，應盡早手術(shù)探查。對于保守治療者，治療期間也應密切注意病情變化，如出現(xiàn)上述癥狀者，也應考慮手術(shù)探查。術(shù)中應全面探查，了解并同時處理并發(fā)癥，最大限度地保存腎組織，但保腎與否應以挽救患者的生命為前提。此外，及時處理對生命威脅最大的顱腦及胸、腹部的合并傷也是提高治愈率的重要環(huán)節(jié)。本組病例行保守治療者179例（69.4%）；手術(shù)治療者78例（30.2%），其中行腎修補術(shù)43例；行腎修補加腎部分切除術(shù)26例；8例患者行傷腎切除術(shù)。除1例患者因病情危重，入院30min內(nèi)死亡外，其余接受治療的257例患者，保守治療者均痊愈出院，78例行手術(shù)治療的患者中，1例于術(shù)中死亡，術(shù)后死亡者2例。有10例患者術(shù)中同時處理了伴發(fā)的肝脾、小腸及膀胱損傷。所有出院后獲得隨訪的病例，除2例行保守治療者發(fā)生腎積水外，余病例均無明顯并發(fā)癥和后遺癥發(fā)生。近年來隨著介入技術(shù)和設備的更新，尤其是DSA技術(shù)的出現(xiàn)，為腎動脈栓塞術(shù)提供了可靠的依據(jù)，大大提高了保腎率和患者預后，尤其適用于孤立性腎患者，對治療閉合性腎損傷應有廣闊的前景[8]。

4 結(jié)論

對臨床上懷疑有閉合性腎損傷的患者，根據(jù)腰部外傷史，血尿等臨床癥狀，結(jié)合尿液檢查、超聲、CT及IVP等輔助手段，明確腎損傷分類、損傷級別，并對病情作出全面評估。以挽救生命為前提，以最大限度地保存腎組織為目的，選擇適的治療方式，治療期間密切注意病情變化，以提高閉合性腎損傷患者的治療效果和預后。

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