運(yùn)動療法治療冠心病的研究進(jìn)展

【摘 要】冠心病是當(dāng)今危害人類健康的主要疾病之一，是致死，致殘的主要原因。在歐美國家，心臟康復(fù)已經(jīng)成為冠心病護(hù)理的一個重要組成部分，其中以有規(guī)律的運(yùn)動為其核心。心臟康復(fù)在20世紀(jì)50年代開始成形，主要著重于功能的恢復(fù)，到70年代，早期的運(yùn)動療法在英、美等國掀起了研究熱潮。在過去的60多年間，冠心病病理生理學(xué)、流行病學(xué)和運(yùn)動療法有了顯著發(fā)展。大量meta分析及循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)表明，運(yùn)動訓(xùn)練干預(yù)使冠心病患者的總體死亡率下降27%。與此同時，冠心病的運(yùn)動療法逐步被廣大醫(yī)護(hù)工作者和患者所接受。本文就運(yùn)動心臟康復(fù)的作用、內(nèi)容及方式等作一簡單綜述。

【關(guān)鍵詞】冠心病 運(yùn)動療法 心臟康復(fù)

1 運(yùn)動心臟康復(fù)的目的

運(yùn)動療法是對冠心病患者綜合采用積極的身體、心理、職業(yè)及社會活動的干預(yù)，幫助降低血壓、血膽固醇的水平，控制體重及改善情緒，從而改善心血管功能，提高患者的生活質(zhì)量的康復(fù)醫(yī)療過程。

在制定運(yùn)動處方之前，首先應(yīng)全面客觀的進(jìn)行臨床評估，包括：病史詢問、左心室功能評價（通常使用超聲心動圖）、癥狀限制性極量運(yùn)動試驗(yàn)（exercise test）及血液檢查，從而安全有效的開展心臟康復(fù)程序。

2 運(yùn)動心臟康復(fù)的適應(yīng)癥和禁忌癥

2.1 適應(yīng)癥 運(yùn)動心臟康復(fù)的適應(yīng)癥包括：急性心肌梗死后、冠狀動脈成形術(shù)后、冠脈血運(yùn)重建術(shù)如冠脈旁路移植術(shù)，心臟手術(shù)如心臟瓣膜置換術(shù)等，同樣也適用于慢性心衰、高血壓、左室功能不全、先天性心臟病及慢性阻塞性肺疾病等。

2.2 禁忌癥 運(yùn)動心臟康復(fù)的禁忌癥包括：急性心力衰竭或未控制的心力衰竭、嚴(yán)重的左心功能不全、不穩(wěn)定的心絞痛、安靜時收縮壓大于200mmHg，舒張壓大于110mmHg，心率大于100beats/min，心肌梗死后非穩(wěn)定期、嚴(yán)重心律失常、心電圖顯示心肌缺血改變等。

3 運(yùn)動處方的制定

3.1 運(yùn)動強(qiáng)度 運(yùn)動強(qiáng)度指單位時間內(nèi)的運(yùn)動量，是運(yùn)動處方定量化和科學(xué)性的核心，也是康復(fù)效果和安全性的關(guān)鍵，前者要有確定訓(xùn)練區(qū)域，以保證出現(xiàn)良好的訓(xùn)練效果，后者則要防止臨床心血管危險的發(fā)生。因此，患者要有適宜的運(yùn)動強(qiáng)度從而實(shí)現(xiàn)身體上的受益。運(yùn)動強(qiáng)度的表示方法有一下幾種：

3.1.1 最大攝氧量（VO2max） 機(jī)體竭盡全力運(yùn)動或運(yùn)動試驗(yàn)出現(xiàn)癥狀限制（出現(xiàn)呼吸急促或困難、胸痛、心絞痛、異常的血壓反應(yīng)、嚴(yán)重的心律失常、ST段下降或升高≥1mm）時每分鐘輸送到活動肌肉，被其攝取和利用的最大氧量。50—85% VO2max可有效增加有氧能力，冠心病患者的運(yùn)動強(qiáng)度一般為40—65% VO2max。

3.1.2 心率 利用胸部無線發(fā)射電極和手表（如Polar）接收可簡單、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確的進(jìn)行個體HR的監(jiān)測。制定靶心率強(qiáng)度時要考慮以下兩個方面：盡管有研究表明5—10min的高強(qiáng)度運(yùn)動（90%HRmax）可有效增強(qiáng)心肺耐力，但也增加了心血管意外和骨關(guān)節(jié)損傷的危險性。因此，靶心率的設(shè)定要在心肌出現(xiàn)正常現(xiàn)象的安全運(yùn)動閾值并且要使患者得益于生理適應(yīng)的有效運(yùn)動閾值。通常采用最大心率百分?jǐn)?shù)法：靶心率=（220-年齡）×（60—90%）。或儲備心率法：靶心率= [（HRmax-HRrest）×（0.50—0.85）]+HRrest。ACSM建議：對于冠心病患者，應(yīng)將運(yùn)動強(qiáng)度降低至儲備心率的40—50%。

3.1.3 代謝當(dāng)量（METs） 每千克體重從事1min活動消耗3.5ml的氧氣，將其定義為1METs。在不同年齡可根據(jù)心率或完成動作時患者的能量消耗程度來換算出METs，或根據(jù)METs表選擇合適的活動。一般患者的運(yùn)動能力要達(dá)到5METs才能滿足日常生活的需要。

3.1.4 自感勞累分級表（RPE） 瑞典斯德哥爾摩大學(xué)的心理學(xué)教授Gunnar Borg在上世紀(jì)60年代引進(jìn)了用力感覺的概念，創(chuàng)立了評估了不同工作和運(yùn)動中用力感覺的方法。在6—20級中分為15個級別，與運(yùn)動所知的生理性變化相適應(yīng)的平均RPE為12—16（稍費(fèi)力到費(fèi)力）。目前，有專家認(rèn)為，確定合理運(yùn)動強(qiáng)度的最好方法是先按適宜的心率范圍運(yùn)動，然后在運(yùn)動中結(jié)合RPE自行掌握運(yùn)動強(qiáng)度。

3.2 運(yùn)動頻率 指每周運(yùn)動的次數(shù)，冠心病患者心臟康復(fù)的初期階段，目的是讓患者做好運(yùn)動訓(xùn)練的準(zhǔn)備，確定患者在較低運(yùn)動訓(xùn)練強(qiáng)度時的個人反應(yīng)及耐受性水平，因此每周不能超過4—6個運(yùn)動單元。在運(yùn)動訓(xùn)練的提高階段，旨在逐漸增加運(yùn)動耐量及體能，可將運(yùn)動頻率增加至每天1次。然而。這要視患者的客觀病情及主觀健康狀態(tài)而定。

3.3 運(yùn)動持續(xù)時間 運(yùn)動持續(xù)時間的長短與運(yùn)動強(qiáng)度成反比，強(qiáng)度大，持續(xù)時間可相應(yīng)縮短，強(qiáng)度小則運(yùn)動持續(xù)時間要延長。在初期階段，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，可將其從15min延長到30min。提高階段根據(jù)患者的運(yùn)動處方及運(yùn)動目標(biāo)，可從30min延長至60min。

3.4 運(yùn)動類型 運(yùn)動類型可分為有氧運(yùn)動和力量運(yùn)動。運(yùn)動鍛煉，尤其是適宜的力量練習(xí)可使心肌利用氧的能力增強(qiáng)，提高心肌工作能力，對心臟功能有一定的正向作用。單純的有氧運(yùn)動可以降低同一運(yùn)動級別下的RPE，其使工作能力的提高主要是氧的利用率的增加所致。

4 制定運(yùn)動處方時的注意事項(xiàng)

運(yùn)動心臟康復(fù)只有在滿足了下述條件并遵循臨床實(shí)踐指南才能開展，即由心臟科醫(yī)師、康復(fù)護(hù)士、心理科或精神科醫(yī)師、PT師、OT師、職業(yè)咨詢顧問等組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)。個體化的運(yùn)動處方、優(yōu)良的環(huán)境、急救措施設(shè)備等。

在運(yùn)動治療過程中，可以通過改變個體運(yùn)動速度、訓(xùn)練持續(xù)時間、涉及的肌肉數(shù)量、運(yùn)動幅度、柔韌度、力量和協(xié)調(diào)性等改變訓(xùn)練強(qiáng)度。由于不可能控制運(yùn)動強(qiáng)度，所以不適合引入需要較強(qiáng)有氧耐力或肌力的比賽。

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