慢性心力衰竭患者血漿D—二聚體含量的檢測及意義

摘要：目的： 通過定量檢測慢性心力衰竭患者血漿D-二聚體水平，探討慢性心力衰竭與高凝狀態的關系，為慢性心力衰竭抗凝治療提供理論依據。 方法： 應用散射免疫比濁法分別定量檢測慢性心力衰竭患者（心功能Ⅱ～Ⅳ級）組（n=60）血漿D-二聚體含量；應用彩色多普勒超聲心動圖測定慢性心力衰竭患者左心室及左心房內徑；并對心衰患者組按有無房顫、基礎病因、病程、心腔內徑等不同進行分組，分別比較各亞組組間血漿D-二聚體水平，并對結果進行統計學分析。結果 （1）心衰合并房顫組較心衰并竇性心律組D-二聚體水平明顯升高（P<0.05）；（2）不同疾病構成組間比較，血漿D-二聚體含量無顯著性差異（P>0.05）；（3）不同心衰病程患者組間比較，血漿D-二聚體水平無顯著性差異（P>0.05）；（4）不同左心室內徑患者組間比較，血漿D-二聚體水平無顯著性差異（P>0.05），兩者無明顯相關性（r=0.124，P=0.346）；（5）不同左心房內徑患者組間比較，血漿D-二聚體水平無顯著性差異（P>0.05），兩者無明顯相關性（r=0.190，P=0.141）。結論（1） 心衰合并房顫患者較心衰并竇性心律患者，高凝狀態更為嚴重； （2）慢性心力衰竭患者左心室內徑及左心房內徑與高凝狀態均無明顯相關性。

關鍵詞： 慢性心力衰竭；D-二聚體；高凝狀態

【中圖分類號】R446.11 【文獻標識碼】A 【文章編號】1002-3763（2014）04-0011-01

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure ，CHF）是大多數心血管疾病的最終歸宿和最主要的死亡原因。心衰預后極差，5年病死率高達60%，嚴重心衰患者1年死亡率可高達50%[1]。有研究表明慢性心力衰竭患者血栓栓塞發生率高，心功能在III-IV的心力衰竭患者，靜脈血栓發病率高[2]。國內此方面研究資料相對較少。本研究通過檢測慢性心力衰竭患者血漿D-二聚體水平，探討心衰高凝狀態是否因合并房顫、基礎病程長短、心腔大小、病因組成等不同而不同，從而明確影響慢性心力衰竭患者血栓形成的危險因素，為慢性心力衰竭制定防治策略提供理論依據，從而降低血栓栓塞的發生率，進一步降低心衰致殘率及死亡率，減輕這一疾病帶來的沉重的社會、經濟壓力。

1 資料與方法

1.1 一般材料 選擇2012年5月至2013年3月在本院住院的慢性心力衰竭患者60例作為心衰組。心功能分級符合美國紐約心臟病學會（NYHA）Ⅱ級～Ⅳ級。其中男性34例，女性26例，年齡（62.57±14.43）歲。冠心病20例，高血壓心臟病13例，風濕性心臟病13例，心肌病14例。房顫21例，竇性心律39例。病程<1年27例，1～4年15例，>4年18例。剔除標準：所有入選對象均除外合并妊娠、急性感染、腫瘤、近3個月內較嚴重的創傷或手術、靜脈炎、明顯肝、腎功能損害、激素替代治療、近3個月內有急性缺血事件（急性冠狀動脈綜合征或腦血管意外）。所有研究對象近2周內未服用氯吡格雷或應用其他抗凝藥物。

1.2 檢測方法 所有受檢者均于采血前12h禁食，于晨起空腹準確采集肘正中靜脈血2.7mL，注入含有0.109moL/L枸櫞酸鈉（1：9）0.3mL的抗凝管中，輕輕顛倒混勻，60min內送檢，3000r/min離心10min，分離收集血漿0.5mL，-20℃保存，1個月內待測血漿D-D。采用德國BE公司Thrombolyzer Compact-X全自動血凝儀。試劑由BE公司提供的配套試劑，可直接應用，由標記了鼠抗人D-D單克隆抗體（DD5）的乳膠試劑、加速液、洗滌液、樣本稀釋液組成，批號：N24435。質控血漿由BE公司提供。所有操作嚴格按照說明書進行。應用HDI-5000彩色多普勒超聲心動圖儀，探頭2.5MHz，測定心衰患者左心室內徑，左心房內徑。

1.3 統計學處理 計量資料以均數±標準差（±s）表示，使用SPSS11.0版統計軟件進行數據處理分析。兩組間均數比較采用獨立樣本均數t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析， 兩變量之間關系采用直線相關分析。

2 結果

2.1不同病因及是否合并房顫等的D-D測定值比較。見表1。

不同病程、不同左心室內徑、不同左心房內徑慢性心力衰竭患者血漿D-二聚體兩兩組間比較均無統計學差異（P>0.05）。慢性心力衰竭患者左心室內徑與血漿D-二聚體含量無明顯正相關，r=0.124，P=0.346。慢性心力衰竭患者左心房內徑與血漿D-二聚體含量無明顯正相關，r=0.190，P=0.141。

3 討論

高凝狀態是指多種病理因素引起的機體血管內皮細胞損傷、血小板、凝血、纖溶系統等功能失調，血液的凝固性增高，有利于血栓形成的病理狀態。與血小板、纖維蛋白原、纖維蛋白降解產物（FDP）等相比較，D-D是唯一直接反映凝血酶和纖溶酶生成的理想指標[3]。

Virchow早在1856年就已提出血栓形成的三要素：血管內皮損傷、血流淤滯和血液凝固性增高。而心衰患者具備血栓形成的三要素，故心衰患者體內存在高凝狀態[4]。本實驗研究結果表明，心衰合并房顫患者較心衰并竇性心律患者，血漿D-二聚體明顯升高，表明血液凝固性升高。可能原因為心衰合并房顫者，心房舒縮障礙，血流動力學發生改變，產生渦流，血流粘滯性進一步增高，更易促進血栓形成。在SAVE研究中心，也表明房顫患者栓塞的發生率明顯高于非房顫患者（7.4%：4.3%）。本實驗左心室內徑、左心房內徑與血漿D-二聚體含量均無明顯相關性。可能因基礎病因不同對心腔內徑影響不同，也可能因左心室及左心房僅為單一時相心腔內徑的大小，不能很好反映心臟收縮或舒張的功能狀態，故不能很好反映血流動力學改變程度。另外，LVEF為彩色多普勒測定結果，受人為選擇心腔內徑的角度、測量的時相等因素影響，有一定程度變異，但也可能因本實驗樣本量有限所致。在本研究中，不同病程、病因心衰患者血漿D-二聚體比較無統計學差異，考慮原因可能為病程表示起病時間的長短，在本實驗中受患者既往治療是否及時有效以及疾病進展等因素影響，因此與心功能狀態不完全相關，故而不能很好反映機體血流動力學改變的嚴重程度。相關研究[4]也發現，癥狀的進展與心功能進展并非密切相關。病因反映的是疾病發生的原因，受疾病進展速度、病情嚴重程度等影響，在本實驗中與心功能亦不完全相關，同樣不能單獨作為衡量血流動力學改變的指標，但也可能因本研究樣本數量有限、相關因素控制受限等所致。

由于缺乏大規模前瞻性的隨機對照研究來驗證慢性心力衰竭患者抗凝治療的益處，目前對于慢性心力衰竭的抗凝治療尚無一致意見。各心血管病協會對于慢性心力衰竭的抗凝治療建議，也僅限于心房顫動、以往有栓塞史、射血分數極低或有心內血栓者。有研究表明D-D是心衰患者心源性死亡率的獨立危險因子，D-D>0.25mg/L，心源性死亡率的危險性增加4倍，D-D可以用于心衰患者危險度分層。對心衰患者開展D-D定量檢測，有望指導心衰抗凝治療。

參考文獻：

[1]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭的診斷和治療指南2014.中華心血管病雜志，2014，42（2）：98-122.

[2]Gregory Y. H. Lip1，Piotr Ponikowski2，Felicita Andreotti，et al. Thromboembolism and antithrombotic therapy for heart failure in sinus rhythm. Thromb Haemost，2012，108（6）：1009-1022.

[3]Cardin T，Marinelli A.Pulmonary Embolism.Crit Care Nurs Q，2004，27 （4）：310-322.

[4]呂先光，吳伯祥，朱茜等。小劑量阿司匹林聯合美托洛爾對老年慢性心力衰竭患者血液高凝和心功能的研究。現代藥物與臨床，2014，29（4）：393-396.

[5]陳強，黃黨生，沈東等.腦鈉肽和D二聚體對老年心功能不全嚴重程度的關系及預后的影響.現代生物醫學進展，2013，13（33）：6496-6499.