去甲腎上腺素治療消化道出血1例

摘要：目的： 消化道出血的臨床治療經驗。消化道出血是臨床常見疾病，并不是每個消化道出血都能及時于消化科治療，這就需要我們臨床科室掌握一些相關專業知識，并能結合本科疾病相應治療。結論：鼻飼及保留灌腸去甲腎上腺素液后，具有拮抗上消化道迷走神經的功能，可減少胃酸的分泌，保護潰瘍面，可直接作用于消化道黏膜，使這些部位的血管收縮閉塞，從而達到止血的作用。

關鍵詞： 消化道出血；去甲腎上腺素

【中圖分類號】R573.2 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）04-0042-01

消化道出血是咽至直腸之間任何部位之間的消化道出血。消化道出血有多種成因，該病的主要形式可以經由病史及身體檢查區別。出血的程度有小至幾乎探測不到，也有大至急性大量出血及危及生命。

1病史

患者男性，60歲，因發熱3天，伴皮膚瘙癢2天于2013-06-09 10：43入院。患者入院前3天無明顯誘因出現發熱，體溫最高達39.6℃，伴有咳嗽，就診于本村診所，予以“諾氟沙星、安乃近”等藥物治療，自覺體溫下降，服藥1次后開始出現皮膚瘙癢，服藥3次后周身出現紅色皮疹，自覺體溫升高，無尿，自行口服“布洛芬及撲爾敏”未見好轉，門診以“過敏性皮炎”收入院。既往體健。青霉素及頭孢類藥物過敏，個人史、婚育史及家族史無特殊。

2體格檢查

T：39.6℃ P：96次/分 R：21次/分 Bp140/70mmHg ，熱性病容，表情痛苦，神志清楚。全身皮膚、粘膜潮紅，伴有粟粒狀皮疹，尤以胸部、四肢為甚，指壓退色；雙下肢更為嚴重，皮膚、皮疹呈暗紫色，皮溫高。咽部充血，扁桃體無腫大，心肺腹查體未見明顯異常，雙下肢無水腫。

3輔助檢查

入院后查血常規：白細胞13×10^9/L、中性粒細胞百分比 11.3%。尿常規：尿蛋白1+、尿膽紅素 1+、顆粒管型 3-5/LP。便常規+潛血未見異常，血生化：總蛋白 55.0g/l、白蛋白 31.0g/l、總膽紅素 23.0μmol/L、直接膽紅素 11.7μmol/L、肌酐 268.0μmol/L、尿素 12.2mmol/L、C反應蛋白 137.13mg/l。凝血酶原時間 14.7s，胸部正位片：兩肺紋理增強，主動脈型心影改變。腹部超聲：雙腎囊腫，右輸尿管末端結石。

4診治經過

入院后給予氨曲南、復方甘草酸苷、袢托拉唑鈉、氯雷他定分散片及維生素C等抗過敏等對癥治療三天，藥疹較前加重，全身皮膚變菲薄，皮溫高，雙眼瞼可見多處潰瘍點，呈紅色，無膿性滲出，右大腿內側出現一簇散在約2×2cm膿皰，右小腿可見兩個潰瘍點，膿性滲出，復查尿常規：尿蛋白微量、尿比重 1.005，血生化、免疫球蛋白及補體C3C4：總蛋白 50.0g/L、白蛋白 28.0g/L、胱抑素C 2.15mg/l、肌酐 257.0μmol/L、尿素 18.7mmol/L、總二氧化碳 21.3mmol/L、補體C4 54.3mg/dl?；颊呓谒幬锝佑|史，服用藥物后出現皮膚瘙癢及皮疹，尿蛋白陽性，尿顆粒管型，尿比重低，尿少，血肌酐升高，急性腎功能不全可診斷，病因為急性間質性腎炎。診斷：1.急性腎功能不全；2.急性間質性腎炎；3.過敏性皮炎；4.上呼吸道感染；考慮目前出現剝脫性皮炎，腎小球及腎小管損害較明顯，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉 0.5g 1/日激素沖擊治療，尿量增加，但是激素應用第三天下午突然開始出現暗紅色黑便，伴陣發性腹痛，復查血紅蛋白降至69.9g/l，考慮激素誘發應激性潰瘍導致消化道出血，禁食水，臥床，吸氧，心電監護，腸外營養，給予云南白藥膠囊、止血敏、凝血酶、維生素K1、二乙酰氨乙酸乙二氨氯化鈉注射液、奧曲肽（持續靜脈泵入）及泮托拉唑鈉等靜脈止血，并給予輸血漿及輸血等對癥治療，皮炎及腎功能恢復，但是便血加重。后給予留置胃管，去甲腎上腺素10mg+冰鹽水125ml2/日、云南白藥2.5g1/日及康復新液20ml3/日交替鼻飼、美羅培南1.0gq8h靜點、泮托拉唑鈉80mgq8h靜點、腦垂體后葉12u日一次靜點、善得寧0.1mg1/日皮下注射、去甲腎上腺素2mg、康復新液10ml及注射用血凝酶2u日一次保留灌腸等藥物止血，兩天后大便呈黃色稀軟便，便常規+潛血未見異常，無活動性出血，暫停止血藥物，增加腸內營養，復查胃鏡示淺表性胃炎伴糜爛。

5討論

應激性潰瘍是機體在應激狀況下，特別是遭受嚴重創傷、燒傷、大手術和危重病患者合并休克、出血、感染或肝、肺、腎等臟器功能嚴重受損，胃、十二指腸發生急性、多發性黏膜淺表糜爛和潰瘍，臨床上表現為上消化道出血，少數可發生穿孔，是臨床危重疾病的常見并發癥。并且激素導致胃酸分泌增加、胃黏膜缺血及胃分泌異常等黏膜病變，易誘發應激性潰瘍。

鼻飼及保留灌腸去甲腎上腺素液后，具有拮抗上消化道迷走神經的功能，可減少胃酸的分泌，保護潰瘍面，可直接作用于消化道黏膜，使這些部位的血管收縮閉塞，從而達到止血的作用，預防口服藥物導致血壓升高及刺激腸蠕動加重出血。云南白藥以三七為主藥，具有止血、活血化淤等，能促進凝血酶原生成，使局部血管收縮并顯著促進堿性成纖維細胞生長因子和血管內皮生成因子的表達，從而使新生血管生長增快，有利于傷口愈合。兩者交替應用，止血時間長久，減少不良反應的發生，避免因去甲腎上腺素液使用時間長，引起血管強烈收縮，加重組織缺血。該方法操作簡便，及時有效。