頸內靜脈置管術在神內穿刺困難患者中的應用

摘要：目的： 本文較深入地探討了神經內科臨床中穿刺困難患者采用頸內靜脈置管術的效果。 方法： 收集2010年2月-2012年2月期間的20例穿刺困難患者實施頸內靜脈置管術的有關資料。 結果： 有19例患者置管成功，成功率高達95%；僅有1例失敗，占5%。 結論： 神經內科穿刺困難患者采用頸內靜脈置管術是實現靜脈通路維持的重要手段，實用性較強，可明顯減少患者痛苦，治療效果比較明顯。

關鍵詞： 頸內靜脈置管術；靜脈通路；神經內科

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1002-3763（2014）04-0046-01

1. 前言

頸內靜脈應用于早期手術及重癥監護，逐漸向普通病房中的應用發展，外科應用于全胃腸外營養到內科高濃度、強刺激性藥物的長期靜脈輸注，嚴重損害了外用靜脈，用于極度困難患者的穿刺，充分體現出此技術應用的合理領域更加廣泛。為探討頸內靜脈穿刺術在神經內科治療中是否適合，收集2010年6月-2012年6月期間的20例靜脈穿刺困難患者的有關資料，具體情況總結如下。

2. 資料與方法

2.1 患者資料：

穿刺困難的20例患者中，有11例男患者，9例女患者；患者年齡在65-78歲之間。有11例患者為腦出血，6例患者為腦梗塞，2例患者為腦膜炎，1例患者為短暫性腦缺血發作；9例患者為深度昏迷，5例患者為中度昏迷，2例患者為淺昏迷，4例患者神志清楚。全部病例都采用甘露醇。

2.2 材料：

采用中心靜脈導管與粘貼手術巾。

2.3 方法：

患者采取仰臥姿勢，在患者肩部墊枕，頭向一側偏離。患者如具有顱內壓增高癥狀可將枕取出，直接采取仰臥姿勢即可。選取患者胸鎖乳突肌內緣一側，在甲狀軟骨水平位置選定一處穿刺點。具體操作步驟為，首先采用0.2%碘伏對穿刺點周圍超過10厘米直徑的皮膚進行兩次消毒，待干后，將洞巾鋪上，然后實施局麻（昏迷患者可不需要麻醉），左手引導頸總動脈，右手持針，針與皮膚保持30-45度，從鎖骨中內1/3處開始進針，同時進行抽吸，直至產生落空感后將無自動上升的暗紅色血液抽出，說明已進入頸內靜脈。將少許生理食鹽水注入以實現血液向血管沖入，將15厘米左右的導絲從側孔置入，將其固定后，再將穿刺針拔出，在血管中置入導管，同時將導絲拔出，插入15厘米左右的長度。若插入不暢時，不能進行強行插管，可少許后退后再緩緩插入。置管后在穿刺處周圍將其固定，并粘貼膜。

3. 護理

通常情況下，局部護理為三四日進行一次更換，若發生污染應及時進行更換，夏季按照實際情況增加更換次數。貼膜更換動作要輕柔，去貼膜應采用向心方向，避免導管發生外移及回送。采用0.2%碘伏對導管周圍10×10厘米皮膚進行兩次消毒，待干后將膜粘貼。要從中心點向周圍覆蓋進行貼膜，以免貼膜內留有氣體。若皮膚產生分泌物、紅腫、疼痛、發熱、輸液寒顫等狀況應及時拔管。

采用5-10毫升生理食鹽水進行正壓脈沖式封管。血管內如出現回血，要采用注射器將血凝塊抽出，或同時拔管，不可將血凝塊向血管推入。如不能抽出血管凝塊，可采用尿激酶進行溶栓后抽出。拔管時應將遠端導管折住，將導管緩緩拔出。也可將抽吸與拔管同時進行，避免小血塊殘留及空氣進入血管，引起血、氣栓。拔管如遇到阻力，不能強行拔出，以免塑膠管折斷。可對其進行熱敷后，在緩慢拔出，并進行3-5分鐘的局部壓迫。

由于靜脈角位置具有淋巴管，穿刺針進行方向應注意不能向外偏，以免對其造成損傷。穿刺針也不能向后過深，避免對靜脈后外側胸膜頂產生損傷而引起氣胸。將進針方向掌握好，具有凝血機制障礙，血管狹窄、畸形，劇烈咳嗽及肺氣腫患者不適宜實施，煩躁患者應采取止動措施后再實施操作。置管后避免煩躁患者拔管，患者應穿著寬松衣物。擦浴后將貼膜及時進行更換。并注意觀察切忌滴空液體。

4. 結果

有19例患者置管成功，成功率高達95%；僅有1例失敗，占5%。全部帶管患者各種靜脈治療都順利完成，沒有產生任何并發癥。

5. 討論

頸內靜脈穿刺通常選取右頸內靜脈，由于右頸內靜脈粗于左頸內靜脈，同時具有表淺中斷位置，容易露出，易于穿刺操作，穿刺時需要將患者的一些重要結構避開，盡可能降低產生并發癥的機會，相對較為安全。患者體位擺放時，時間不能過長，以免使患者產生不適癥狀。穿刺部位確定后，快速進行熟練操作。由于乙醇能夠使硅膠管發生老化，因此對患者穿刺不可用乙醇進行局部消毒。插管深度要結合患者身長及體型，通常自導胸鎖關節穿刺出距離與頭臂及上腔靜脈長度相加就能順利進入右心房。插管要采取輕柔動作，避免強行插管，進而在血管內使硅膠管打折或將血管刺破而引發意外情況。對患者選擇要嚴格，確需要對患者進行手術時，才可謹慎操作。在神經內科臨床中，頸內靜脈穿刺術的合理應用，不僅可以使患者減輕痛苦，并發癥減少；還能使工作效率明顯提高。該技術的應用可獲得比較顯著的治療效果。

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