急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的搶救護(hù)理

摘要：目的： 探討有效搶救急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的方法。 方法： 積極徹底洗胃，合理、有效地應(yīng)用解毒劑及復(fù)能劑，同時(shí)進(jìn)行密切觀察與護(hù)理。 結(jié)果： 46例急性重度有機(jī)磷中毒搶救成功42例，成功率91.3%；死亡4例，死亡率8.7%。 結(jié)論： 系統(tǒng)的內(nèi)科治療可提高急性重度有機(jī)磷中毒患者治愈率，降低死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率，嚴(yán)密的病情觀察及護(hù)理是搶救成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞： 有機(jī)磷農(nóng)藥； 中毒； 護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）04-0181-01

急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院急診科的常見急癥。多數(shù)患者病情兇險(xiǎn)，變化迅速，若處理不及時(shí)極其容易引起死亡。急性重度有機(jī)磷中毒患者能否有效迅速地清除體內(nèi)毒物，及時(shí)足量、持續(xù)、有效地應(yīng)用解毒劑和膽堿酶復(fù)能劑是搶救的關(guān)鍵。2008年1月～2014年1月，我院收治急性重度有機(jī)磷中毒患者46例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組46例中，男12例，女34例，年齡17～82歲，年齡最小17歲，年齡最大82歲。農(nóng)藥中毒種類：氧化樂果10例，甲胺磷18例，敵敵畏5例，三唑磷8例，對(duì)硫磷5例。均經(jīng)口服中毒，服毒量40～300ml，服藥后30min就診33例，1h內(nèi)就診9例，1h后就診的4例。入院多數(shù)呈昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔縮小，全身濕冷，呼吸微弱，全部患者膽堿酯酶活力顯著下降，<30%，均符合急性重度有機(jī)磷中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2治療方法

46例急性重度有機(jī)磷中毒患者均采用徹底洗胃、導(dǎo)瀉、靜脈應(yīng)用阿托品、解磷定注射液、輸液、利尿，根據(jù)病情予以給氧、吸痰、應(yīng)用抗生素和呼吸興奮劑等綜合治療。

2結(jié)果

46例急性有機(jī)磷中毒搶救成功42例，成功率91.3%；死亡4例，死亡率8.7%。

3護(hù)理

3.1急救與護(hù)理

3.1.1基礎(chǔ)生命支持

急性重度有機(jī)磷中毒患者入院時(shí)即出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭，首先給予基本生命支持，維護(hù)呼吸、血壓，才能為下一步治療贏得時(shí)間。有機(jī)磷中毒呼吸道分泌物多，應(yīng)用早期徹底清理呼吸道，開放氣道，必要時(shí)用口咽通氣道，才能有效改善通氣、換氣，糾正缺氧。

3.1.2盡早徹底洗胃

（1）無論患者中毒時(shí)間多長均應(yīng)洗胃。過去認(rèn)為口服中毒4～6h毒物基本吸收，洗胃的意義不大。但目前認(rèn)為，口服中毒一律洗胃。

（2）常見的洗胃液有2%碳酸氫鈉、1∶5000高錳酸鉀液、生理鹽水和清水等。敵百蟲中毒禁用碳酸氫鈉，因其遇堿會(huì)變成毒性更強(qiáng)的敵敵畏。高錳酸鉀可使1605、樂果氧化后毒性更強(qiáng)。因陪護(hù)人員大多不能準(zhǔn)確說出毒物名稱，所以我院應(yīng)用大量清水或生理鹽水洗胃。（3）全自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃。每次進(jìn)胃的液量控制在400～500ml，一次灌洗量過大，易引起急性胃擴(kuò)張，胃反流致窒息，也易將毒物驅(qū)入腸道而加重中毒。胃管插入長度達(dá)55～65cm。延長胃管插入長度可使胃管頂孔達(dá)胃竇部，側(cè)孔全部在胃內(nèi)，無論患者取何體位，均可使洗胃液出入快而暢通，洗胃時(shí)間短，胃內(nèi)殘留液少，對(duì)胃黏膜刺激損傷小，不良反應(yīng)輕，并發(fā)癥少[2]。（4）洗胃取左側(cè)臥位，頭低位轉(zhuǎn)向一側(cè)，插入胃管前注意取出義齒。

3.1.3合理應(yīng)用解毒劑

在搶救和洗胃的同時(shí)迅速建立兩條靜脈通道。均采用一次性使用靜脈留置針，以免患者躁動(dòng)時(shí)針頭滑出血管外。一條供靜注阿托品。阿托品能拮抗體內(nèi)過量的乙酰膽堿，是有效的副交感神經(jīng)拮抗劑，能迅速解除有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)的毒蕈堿樣癥狀，并通過血腦屏障興奮呼吸中樞，對(duì)抗有機(jī)磷中毒時(shí)引起的中樞抑制。另一條供靜脈滴注解磷定及其他搶救藥物。解磷定是膽堿酯酶的復(fù)能劑，早期應(yīng)用能使磷酰化膽堿酯酶脫去磷酸基，從而恢復(fù)酶的活性；并可直接與血中有機(jī)磷結(jié)合成無毒性物質(zhì)排出體外，從而解除煙堿樣癥狀。因其對(duì)已老化的膽堿酯酶無復(fù)活作用，所以復(fù)能劑的應(yīng)用一般不超過72h。

3.2 觀察與護(hù)理

3.2.1洗胃過程的觀察（1）嚴(yán)密觀察生命體征、瞳孔、意識(shí)，及時(shí)清除口鼻分泌物，確保呼吸道通暢。（2）觀察出入胃液量是否平衡，以防止入胃液量過多而引起反流致窒息，觀察出胃液是否為血性液體。本組有1例洗胃液量過大致胃穿孔，又是老年患者，最后搶救無效死亡。（3）在洗胃過程中若患者嘔吐物污染衣物、床單或皮膚，應(yīng)及時(shí)清理、清洗，以防止再吸收中毒。

3.2.2對(duì)留置胃管的觀察在引流的過程中注意觀察記錄引流液的顏色、量，以及是否有有機(jī)磷農(nóng)藥的特殊氣味，這對(duì)決定是否再次洗胃有重要作用。

3.2.3阿托品的觀察阿托品是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特效解毒劑，阿托品的應(yīng)用應(yīng)早期、足量和維持足夠的時(shí)間為原則。早期給予阿托品5～10mg，隔5～10min給1次，連續(xù)給藥達(dá)阿托品化后逐步減少藥量和延長用藥間隔時(shí)間。判斷阿托品化：（1）瞳孔較前散大并不再縮小（d=5mm）；（2）顏面潮紅，皮膚干燥，口干，腺體分泌減少。（3）肺部濕音顯著減少或消失；（4）意識(shí)障礙減輕或昏迷者開始蘇醒，輕度煩躁不安；（5）心率達(dá)100～140次/min，四肢末梢由冷變暖[3]。

3.2.4膽堿酯酶復(fù)能劑的觀察注意觀察外漏時(shí)可刺激組織，確定針頭在血管內(nèi)方可注射給藥，不宜肌肉注射，解磷定忌與堿性藥物配伍，因其能分解為劇毒的氰化物。

3.2.5并發(fā)癥的觀察

（1）搶救過程中要注意患者是否有胸悶或呼吸困難、干咳或咳血性泡沫痰，適當(dāng)應(yīng)用利尿脫水劑、皮質(zhì)激素、抗生素、氧氣吸入等防止并發(fā)肺水腫。（2）預(yù)防感染：定時(shí)更換注射部位；對(duì)有留置導(dǎo)尿管者，防止脫落及尿路感染。（3）密切觀察防止反跳與猝死的發(fā)生。反跳與猝死一般發(fā)生在中毒后2 d～7 d，其死亡率占急性有機(jī)磷中毒者的7%～8%[4]， 應(yīng)密切觀察反跳的先兆：患者精神萎靡，面色由紅轉(zhuǎn)白，皮膚微汗，氣促，胸悶，惡心，嘔吐，腹痛腹瀉等[5]，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并立即按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充阿托品，再次迅速達(dá)到阿托品化。

3.3基礎(chǔ)護(hù)理

3.3.1心理護(hù)理

（1）服毒患者多由于心理因素，經(jīng)濟(jì)因素造成情緒低落而產(chǎn)生輕生念頭，一旦神志清醒，情緒波動(dòng)對(duì)疾病恢復(fù)會(huì)產(chǎn)生不良影響。護(hù)士應(yīng)積極主動(dòng)與其交流，了解服毒原因，耐心勸導(dǎo)，幫助其建立生活的信心和克服困難的勇氣，多做家屬的工作，使家庭應(yīng)對(duì)有效。（2）患者口干咽痛，導(dǎo)致患者語言交流障礙，通過細(xì)心觀察表情、手勢、眼神，了解其需要，多與患者談心，消除不良情緒，配合治療。

3.3.2一般護(hù)理

3.3.2.1皮膚護(hù)理中毒患者常多汗，注意清潔皮膚，適時(shí)擦去汗液，及時(shí)更換床單，對(duì)臥床時(shí)間較久的患者要定時(shí)翻身，按摩皮膚受壓部位，預(yù)防褥瘡。

3.3.2.2 口腔護(hù)理常規(guī)每日2次，且不定期應(yīng)用生理鹽水棉簽濕潤干燥的口腔，嘴唇、口唇起皮、干裂時(shí)可涂石蠟油，保護(hù)干裂嘴唇。

3.3.2.3 排泄護(hù)理常規(guī)尿管護(hù)理每日會(huì)陰擦洗2次，每日更換引流袋一次，尿管和引流袋之間要有足夠的長度供患者在床上活動(dòng)，特別對(duì)意識(shí)障礙者，保持引流通暢，防受壓、逆流。

3.3.2.4 飲食護(hù)理患者一般要禁食1～3天，食物選擇開始以蛋清或溫流質(zhì)以保護(hù)胃粘膜，禁食刺激性及含油脂多的食物。且由少到多，由流質(zhì)、半流質(zhì)，逐漸過渡到普食。

總之，對(duì)急性重度有機(jī)磷中毒患者，早期急救是搶救成功的基本保證，徹底清除毒物，尤其徹底洗胃，正確合理應(yīng)用阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑。嚴(yán)密的病情觀察及實(shí)施積極有效的護(hù)理是搶救成功的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1] 周秀華.急救護(hù)理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2001，155.

[2] 韋翠英.多孔胃管并延長插入長度在口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒洗胃中的臨床

研究.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20（2）：236.

[3] 夏泉源.社區(qū)常見疾病護(hù)理.南京：東南大學(xué)出版社，2004，265.

[4]周秀華.急危重癥護(hù)理學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2007，152.

[5]李潔. 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳問題的探討[J].中華綜合臨床醫(yī)學(xué)雜志，2006，6（8）：63.