骨瓣開顱治療復發性慢性硬膜下血腫25例體會

摘要：目的： 探討骨瓣開顱治療復發慢性硬膜下血腫的臨床療效。方法：采用骨瓣開顱方法治療復發性慢性硬膜下血腫患者25例。結果：24例術后1-3個月血腫完全消失，1例復發。 結論： 骨瓣開顱治療復發性慢性硬膜下血腫，是一種非常有價值的方法。

關鍵詞： 骨瓣開顱；復發性；慢性硬膜下血腫

Abstract：Objective： To investigate the clinical effect of skull-flap craniotomy to clean recurrent chronic subdural hematoma. Methods 25 patients suffering recurrent chronic subdural hematoma were treated by skull-flap craniotomy. Results Hematomas of 24 patients disappeared completely in 1-3 months after operation， and 1 patient relapsed. Conclusion Skull-flap craniotomy to clean recurrent chronic subdural hematoma is a very valuable method.

Key words： Skull-flap craniotomy； recurrence； chronic subdural hematoma

【中圖分類號】R722.14+3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）04-0205-01

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma CSDH）是一種神經外科的常見疾病，約占顱內血腫的10%左右，起病緩慢，無明顯特征性臨床表現。CSDH手術治療效果好[1]，但有研究發現CSDH有2.7%-37%的復發率[2]。2007年5月-2013年9月本院神經外科采用骨瓣開顱的方法治療復發性慢性硬膜下血腫25例，效果較好。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男20例，女5例，年齡60-87歲，平均74歲，8例有明確頭部外傷史，外傷時間1-5個月，所有患者均曾行鉆孔沖洗引流術，術后均經顱腦CT或MRI檢查證實復發，復發時間0.5-3個月。

1.2 治療方法 所有患者均在全麻下施行手術，術前經CT及MRI定位確定手術切口的位置，于病灶側顳頂部開顱，取馬蹄形切口，切開頭皮各層，剝離骨膜，顱骨鉆孔四個，線鋸拉開，暴露骨窗約5×6cm大小，“十”字剪開硬腦膜及血腫外膜后，銳性分離血腫外膜，近骨窗處給予雙極電凝切斷并充分止血。不必過分伸入骨窗下切除血腫外膜，可能造成難以止血，血腫外膜及邊緣處給予多次電凝并給予生理鹽水沖洗，清除硬膜下血腫并沖洗殘腔至清水后，于血腫臟層包膜無血管處銳性分離切開。達到減輕臟層包膜對腦組織的束縛，反復沖洗術腔至清水，于硬膜下留8號導尿管一條，縫合硬腦膜，硬膜外留小號腹腔引流管，還納骨瓣，逐層縫合顳肌及頭皮各層，敷料包扎固定。術后給予補液1500-2000ml。術后硬膜外引流管于24小時后拔除，硬膜下引流管根據情況可留至2-3天后拔除，拔除引流管后鼓勵患者采用吹氣球的物理方法，使腦組織加快復位，減少血腫殘腔。

2 結果

本組25例患者拔管時14例病人有不同程度血腫殘余，11例病人術后良好無血腫殘余，24例病人均在3個月內血腫完全消失，1例病人復發，本例患者為近實性血腫，給予吸除，血腫內膜厚，考慮年齡因素，防止血性液體流入蛛網膜下腔，使患者癥狀加重，血腫內膜松解不充分，半月內再次給予在局麻下行細孔鉆顱引流術，術后1周后拔除引流管。7個月后患者恢復正常。

3.討論

目前對于復發性硬膜下血腫的治療方法很多，有采用鉆孔沖洗引流術，大骨瓣開顱，額顳部小骨窗開顱，骨瓣開顱內外膜剝除等手術方式，血腫復發多見于老年人，通常病程較長，血腫大，包膜厚[3]，并且老年人腦組織存在不同程度的生理性腦萎縮，導致硬膜下腔空間增大，橋靜脈被拉長，張力增高，加上老年人腦血管硬化又使血管壁薄弱，彈性降低，外傷時（甚至是輕微外傷）的腦移位極易撕裂損傷橋靜脈導致硬膜下血腫。CSDH的常見復發原因包括：①老年患者存在腦萎縮，術后腦膨起困難，加上血腫包膜厚，引流術后硬膜下腔無法閉合；②術中血腫清除不徹底，殘留較多的纖維蛋白降解產物，導致血腫內膜持續緩慢出血；③手術過程中留置導管方法不當，導管穿過血腫內膜或者沖洗時力量過大損傷大腦皮層小血管，引起出血導致血腫復發[4]；一般認為在術后30-60天后受壓移位的腦組織才能完全恢復[5]。最新的研究發現，硬腦膜與血腫包膜粘連部分含有豐富的竇狀毛細血管，毛細血管內皮細胞過度產生和分泌纖維蛋白溶解酶激活因子，使纖溶酶原轉化為纖溶酶，溶解纖維蛋白，導致毛細血管壁減弱而易于出血。血腫腔內新鮮血液不斷釋放出更多的纖溶酶原，造成局部的高纖溶狀態，形成惡性循環[6]，根據慢性硬膜下血腫復發的原因，我們采用以下方法：①切除部分血腫外膜，并電凝外膜以破壞其豐富的竇狀毛細血管，阻斷其局部高纖溶狀態，阻斷其惡性循環；②開顱清除包膜內血腫，既往我們對于蛛網膜表面的臟層包膜也采取大部分切除的方法，以減輕增厚的包膜束縛腦組織影響腦組織膨起，但由于殘腔內血液可直接流入蛛網膜下腔，刺激局部腦組織，病人有時出現失語、偏癱甚至昏迷等癥狀，為了減輕蛛網膜下腔血液對腦組織的刺激，又達到臟層包膜的減壓，我們術中于無血管處銳性切開臟層包膜，不剝離包膜，患者術后既未出現昏迷，偏癱，失語等癥狀，又達到治愈血腫的目的。

總之，對于復發性慢性硬膜下血腫處理方法很多，手術難度不大，但治療效果不同，既往對復發慢性硬膜下血腫也采用各種方法，特別是血腫內外膜同時剝除遠期效果好，但由于蛛網膜下腔出血引發各種并發癥，且外院有死亡病例，所以現在不采用，此種方法解決了復發慢性硬膜下血腫的各種病因，手術效果好，我個人認為是治療慢性硬膜下血腫的一種比較理想的治療方案。

參考文獻：

[1] 王忠誠，王忠誠神經外科學[M]. 武漢：湖北科學技術出版社，2005：869.

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[5] 熊泉輝. 鉆孔沖洗不引流法治療慢性硬膜下血腫36例臨床分析[J]. 中華綜合醫學雜志.2001，2（12）：1119.

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Role of thrombomodulin in the mechanism[J]. J Neurosurg，2002，96（5）：877-884.