吳繼祖治療子宮內膜異位癥痛經經驗

關鍵詞： 子宮內膜異位癥；痛經；吳繼祖；中醫藥療法

【中圖分類號】R711.32 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）04-0234-01

吳紀祖主任醫師是吳門醫派昆山鄭氏婦科第二十九代傳人，昆山市首屆名老中醫，南京中醫藥大學兼職教授，第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，吳老從事中醫婦科臨床四十余載，對各種婦科疾病有著豐富的臨床經驗和見解，尤其對治療子宮內膜異位癥痛經的治療吳老強調分期論治、審證求因，在繼承先賢經驗上發揚創新，總結出自己的一套診治規律和驗方，運用于臨床，效如桴鼓。筆者有幸跟師侍診獲益匪淺，現將吳老治療子宮內膜異位癥痛經的經驗介紹如下：

1.病因病機

子宮內膜異位癥（endometrisis，Ems，簡稱內異癥）是目前育齡婦女常見病之一，約有10-15%的婦女受累，是婦科常見病、疑難病之一。內異癥所致痛經是繼發性痛經，并隨局部病變的進展而漸進性加重。現代醫學認為是由于具有生長功能的子宮內膜組織出現在子宮腔內膜及宮體肌層以外的其他部位，并隨卵巢激素的變化而發生周期性出血致病灶局部反復出血和緩慢吸收導致周圍纖維組織增生、粘連，最后發展成大小不等的實質性瘢痕結節或形成囊腫[1]。

中醫學無“子宮內膜異位癥”的病名記載，根據其臨床表現，一般歸屬于“痛經”“癥瘕”“月經失調”“不孕”等范疇。對于內異癥的病因吳老認為病因有三：一是經期產后房事不節、勞傷精血致濁精敗血混為一體蓄積于體內遂成瘀血；二是人工流產、剖宮產術等手術創傷等后，瘀血留滯胞宮、胞絡；三是腎氣虧損，寒邪侵襲，溫煦失職，血行遲滯，寒凝血脈，阻滯胞宮，沖任受而致病。異位內膜的周期性出血，即“體內出血”，屬中醫理論之“離經之血”，《血證論》曰：“離經之血，與好血不相合，是謂瘀血。”此血及脫落之內膜不能排出體外或及時消散吸收，形成瘀血，瘀血作為病理產物形成之后又可以成為致病因素，引起盆腔臟腑、經絡氣血阻滯，瘀血阻滯胞宮，不通則痛，故產生經行腹痛，漸行漸重等各種臨床癥狀。女子的生理特點是以血為本，以血為用 ，血脈流通，則病不得生，若血氣不和，百病乃變化而生，故吳老認為子宮內膜異位癥的病機的關鍵是離經之血，郁阻盆腔，病變部位在下焦。陽氣內虛，瘀血內阻胞宮，沖任失調，不通則痛是子宮內膜異位癥痛經的病機之所在。

2.治療法則

針對子宮內膜異位癥血瘀寒凝的病機，瘀血郁阻下焦而致繼發性痛經，吳老提出以“溫陽活血化瘀消癥”為基本治療大法，結合“急則治其標，緩則治其本”的治則，根據月經不同階段，針對性加以施治：經行期間疼痛明顯“急則治其標”當以控制癥狀，緩解疼痛，治宜化瘀定痛；經凈后痛減“緩則治其本”則要針對病因，消除病灶，治宜化瘀消癥。吳老本著 “治病求本，同病異治，辨證論治”的基本思想，治療上不墨守成規，注重整體辨證，結合病因再根據患者的稟賦差異、病程新舊、兼癥特點、病機轉歸進行綜合考量，針對施治。如兼氣虛無力者加健脾益氣之品；兼氣陰虧虛者加用滋陰補氣之品；兼有濕熱者，加用清熱解毒、利濕導滯之品；兼有大便不通者，加用通腑泄熱之品。根據子宮內膜異位癥屬于里、實、瘀、偏寒且病在下焦的特點，吳老以溫陽活血，化瘀通利為治療法則，方以先賢王清任的少腹逐瘀湯化裁加減。基本方：生蒲黃，五靈脂，延胡索，制沒藥，川芎，赤芍，當歸，干姜，官桂，川牛膝，益母草。方中生蒲黃、五靈脂、延胡索、制沒藥活血祛瘀，散結定痛；川芎、赤芍、當歸活血散瘀，養血調經；干姜、官桂散寒通陽，溫暖沖任；川牛膝、益母草引瘀血下行。諸藥相配，共奏化瘀散結、溫陽散寒、通瘀止痛之功。

3. 辨治特色

3.1 求因為主、止痛為輔、分期論治

對于痛經的治療，吳老向來不尚單純止痛主張辨證求因，以求根治，加之內異癥痛經的發作具有明顯的周期性，多在經期及其前后發作。因此吳老強調根據月經周期，求因為主、止痛為輔進行分期論治，經期以化瘀止痛為主，平時以化瘀消癥為主化瘀止痛方組成：生蒲黃、五靈脂、炒當歸、赤芍、川芎、丹參、川牛膝、益母草、延胡索、制沒藥、花蕊石、血竭、干姜。方中生蒲黃、五靈脂通利血脈行瘀止痛，炒當歸辛香走散養血調經止痛，赤芍清瘀活血止痛，川芎、丹參祛瘀生新，牛膝、益母草引瘀血下行，延胡索、制沒藥理氣止痛活血散瘀，花蕊石化瘀止血，血竭散瘀生新，干姜溫經止痛。全方共奏活血化瘀調經止痛之功。化瘀消癥方以少腹逐瘀湯合桂枝茯苓丸化裁：生蒲黃、 五靈脂、延胡索，赤芍，茯苓，桂枝，丹皮，桃仁，皂角刺，石見穿，炙鱉甲，莪術，夏枯草。桂枝茯苓丸治瘀阻、下癥塊，生蒲黃、五靈脂通利血脈行瘀止痛，皂角刺辛溫銳利、消腫散結，石見穿活血消腫，炙鱉甲軟堅散結，莪術行氣破血，夏枯草清熱散結，全方化瘀消癥，當以治本。同時均要顧到兼證：偏虛加黃芪、黨參、白術；偏瘀、偏痛者加大黃、蟄蟲；偏熱加紅藤、敗醬草；偏寒加制附片、淡茱萸；偏氣滯加川楝子、青皮；肛門墜脹加黃芪、升麻。

3.2 理氣養肝、調養情致、保持平衡

內異癥痛經發作時疼痛難忍，加之病程較長，反復不愈，患者的心理負擔較重，往往存在著肝氣不舒，肝氣郁結的誘因。“女子以肝為先天”，肝失條達之性，疏泄之常，致氣血運行失常在發病時又可加重氣滯血瘀狀態。因此吳老認為舒肝理氣，調養情致在內異癥痛經的治療中有著是十分重要的意義。“氣為血之帥”在調經時重視舒肝理氣藥的配合，配合得當則氣順郁開，事半功倍。同時吳老強調影響本病療效及療程的因素是多方面的：飲食不節，脾胃損傷，內傷七情、房事勞傷、外邪侵襲、受寒嗜冷等勢必會加重瘀血、凝滯致癥勢加劇。在日常診療中有因恚怒憤郁，造成癥狀反復加劇者，有因貪食寒涼而經行腹痛加重者，有暑天嗜冷貪涼而致經痛反復纏綿者，因此藥物治療同時更要強調患者的配合，重視身心的調養，始終注意保持內外環境的和諧統一和氣血、陰陽的動態平衡，方能達到良好的治療效果。

4. 典型病例

王某，女，35歲，2013-10-10初診。 經行腹痛2年余。月經初潮13歲，周期28-30d，經期5-7d，2年前有人工流產史。末次月經2013-9-12，平素量少，色紫暗，有血塊。刻下：經行將至，小腹墜脹，腹痛堪虞，腰痠，肛門重墜，疲憊乏力，苔淡薄，邊有齒印，舌邊瘀紫，脈弦。婦科檢查：子宮大小正常，B超提示右側卵巢巧克力囊腫：3.3 cm×3.4cm×3.9cm。診斷為子宮內膜異位癥痛經。辨證為宿瘀內結，經行不暢，日久成癥，且在經前期患者腹痛為苦，故治宜活血化瘀調經止痛。處方：生黃芪15g，生蒲黃12g，五靈脂10g，炒當歸12g，赤芍10g，川芎10g，丹參15g，川牛膝10g，益母草30g，延胡索10g，制沒藥6g，花蕊石15g，血竭3g，升麻10g。7劑，每日1劑，水煎取汁400ml，早、晚分服。2013-10-17二診：患者訴此次經行腹痛減輕明顯，經血通暢。現月經基本已凈，腹痛綿綿，喜溫喜按，脈略細沉，苔薄，邊有齒印，治宜活血化瘀消癥。處方：黨參15g，五靈脂10g，延胡索10g，赤芍10g，茯苓15g，桂枝6g，丹皮10g，桃仁10g，皂角刺15g，石見穿15g，炙鱉甲10g，莪術10g，夏枯草15g，官桂6g。14劑。2013-10-31三診：腹痛不顯，精神轉安，續以活血化瘀溫陽之劑調護。后按此周期療法服用3個月后，經行腹痛基本緩解，復查B超提示卵巢囊腫較前有縮小：2.0cm×2.5cm×1.9cm。停藥2月后隨訪腹痛未再復發。

參考文獻：

[1]豐有吉.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2012：368-377