公立醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)踐中存在的問(wèn)題及對(duì)策

摘要：通過(guò)對(duì)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)踐中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行梳理，提出解決對(duì)策，為完善公立醫(yī)院全面預(yù)算管理提供有益參考。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 全面預(yù)算管理 措施

1引言

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的日益深化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)環(huán)境發(fā)生了很大變化，公立醫(yī)院在堅(jiān)守“公益性”的同時(shí)不得不面對(duì)一個(gè)更加開(kāi)放的醫(yī)療市場(chǎng)和競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。新醫(yī)改方案強(qiáng)調(diào)，公立醫(yī)院要遵循公益性，嚴(yán)格預(yù)算管理，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)管和運(yùn)行監(jiān)督。新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》（財(cái)社【2010】306號(hào)）第十條規(guī)定：“醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決策、分析和考核制度。”“全面預(yù)算管理”第一次以制度化的要求進(jìn)入了醫(yī)院管理體系。應(yīng)自身發(fā)展和新制度要求，越來(lái)越多的公立醫(yī)院在不同程度上進(jìn)行了對(duì)全面預(yù)算管理的探索與實(shí)踐。然而，在實(shí)踐中公立醫(yī)院在實(shí)施全面預(yù)算管理的過(guò)程仍存在許多問(wèn)題，筆者就公立醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)踐中出現(xiàn)的一些問(wèn)題予以探討，并提出相應(yīng)對(duì)策。

2醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)踐中存在的問(wèn)題

2.1對(duì)預(yù)算的重要性認(rèn)識(shí)不足

實(shí)踐中許多醫(yī)院對(duì)預(yù)算的重要性認(rèn)識(shí)不足，編制預(yù)算是受迫于上級(jí)主管部門的壓力而非出于自身管理的動(dòng)力，預(yù)算編制獨(dú)立于醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略之外，脫離于實(shí)際工作，僅僅是一系列用于上報(bào)的財(cái)務(wù)報(bào)表的堆積，流于形式。有科室認(rèn)為科室收支具有不可預(yù)測(cè)性，編制預(yù)算嫌麻煩，預(yù)算一旦編出又受其約束，視之為負(fù)累，致使預(yù)算缺乏部門的廣泛參與，預(yù)算編制工作全部交給財(cái)務(wù)部門，最終形成的只有財(cái)務(wù)部門編制的院級(jí)總預(yù)算，沒(méi)有科室編制的部門預(yù)算，預(yù)算的編制執(zhí)行僅僅停留在院級(jí)層面。

2.2預(yù)算基礎(chǔ)體系薄弱

全面預(yù)算管理是需要全員參與的系統(tǒng)工作，需有強(qiáng)有力的組織實(shí)施機(jī)構(gòu)、堅(jiān)強(qiáng)的數(shù)據(jù)支撐和完善的制度安排。實(shí)踐中部分醫(yī)院預(yù)算組織機(jī)構(gòu)缺失、職責(zé)界定模糊；無(wú)規(guī)范化的預(yù)算管理制度支持，預(yù)算編制自由散漫；各科室預(yù)算編制五花八門、預(yù)算項(xiàng)目及指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化程度低；無(wú)配套績(jī)效評(píng)價(jià)體系，預(yù)算約束性不強(qiáng)；會(huì)計(jì)核算、成本核算的基礎(chǔ)弱，未形成會(huì)計(jì)核算、成本核算、預(yù)算管理系統(tǒng)的有效整合，致使數(shù)據(jù)散落互有出入且無(wú)有效的歷史數(shù)據(jù)。

2.3預(yù)算內(nèi)容狹窄、編制方法“簡(jiǎn)單化”

實(shí)踐中多數(shù)公立醫(yī)院預(yù)算的編制與控制進(jìn)程，以年度為最短衡量期間，預(yù)算期間未細(xì)化到季度、月份。常常出現(xiàn)年底突擊花錢，集中報(bào)銷的情況，出現(xiàn)管理支出忽高忽低的情況。預(yù)算編制方法大都采用以上年完成情況為基數(shù)的增量預(yù)算編制方法，受原有預(yù)算項(xiàng)目限制，使原本不合理的收支“合理化”的體現(xiàn)在預(yù)算中。目前部分公立醫(yī)院僅以完成國(guó)家規(guī)定的部門收支預(yù)算編制和項(xiàng)目預(yù)算申報(bào)為目的，一方面僅有醫(yī)院總收入和總支出預(yù)算，缺少科室及部門預(yù)算的支撐另一方面缺少現(xiàn)金預(yù)算、資本預(yù)算、采購(gòu)預(yù)算，未能形成“廣覆蓋、嚴(yán)監(jiān)管”的全面預(yù)算管理網(wǎng)。

2.4預(yù)算的執(zhí)行缺乏“剛性”、調(diào)整缺乏“彈性”

預(yù)算執(zhí)行是將預(yù)算內(nèi)容下達(dá)各科室、各責(zé)任科室依據(jù)預(yù)算內(nèi)容，逐步安排組織和控制經(jīng)濟(jì)活動(dòng)達(dá)到完成收支目標(biāo)的行為。預(yù)算執(zhí)行需要依靠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹贫润w系、流暢的信息化系統(tǒng)作為保障。實(shí)踐中缺乏有效的控制流程和監(jiān)控措施，信息化力量薄弱，預(yù)算監(jiān)控多以手工為主，執(zhí)行數(shù)據(jù)的獲取與歸集效率低下，難以動(dòng)態(tài)監(jiān)控。預(yù)算執(zhí)行中預(yù)算管理人員、醫(yī)務(wù)人員和管理部門人員因知識(shí)結(jié)構(gòu)的差異，以及出于自身利益的考慮，加之缺乏溝通，經(jīng)常出現(xiàn)兩種極端情況：一端是預(yù)算執(zhí)行科室動(dòng)輒要突破預(yù)算的控制，反復(fù)追加預(yù)算，導(dǎo)致剛性不足；另一端是預(yù)算管理科室固守預(yù)算限額，不進(jìn)行調(diào)整，使得預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中難以應(yīng)對(duì)新情況，掣肘于執(zhí)行科室預(yù)算外新業(yè)務(wù)的開(kāi)展。

2.5預(yù)算的分析“淺化”、考核“乏力”

全面預(yù)算管理的最終目的是按照所編制的預(yù)算開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，并能夠在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，循環(huán)往復(fù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理和經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)的螺旋式上升。分析與考核是實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理目標(biāo)的重要手段和激勵(lì)措施。實(shí)踐中一方面預(yù)算缺少定期分析報(bào)告、預(yù)算分析“淺嘗輒止”的現(xiàn)象比較多見(jiàn)；另一方面，因核算數(shù)據(jù)支持不足，無(wú)法及時(shí)分析且僅囿于財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的比對(duì)，使得預(yù)算難以發(fā)揮發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決問(wèn)題的作用。預(yù)算考核是各科室按預(yù)算開(kāi)展業(yè)務(wù)活動(dòng)的動(dòng)力和鞭策，實(shí)踐中許多醫(yī)院預(yù)算考核缺失，即便是進(jìn)行預(yù)算考核的醫(yī)院也是預(yù)算考核歸預(yù)算考核，績(jī)效考核歸績(jī)效考核，預(yù)算績(jī)效兩張皮，結(jié)余不獎(jiǎng)、超支未罰，致使預(yù)算既無(wú)動(dòng)力也無(wú)約束力。

3公立醫(yī)院完善全面預(yù)算管理的具體實(shí)施措施

3.1以戰(zhàn)略化為目標(biāo)導(dǎo)向強(qiáng)化全面預(yù)算意識(shí)

戰(zhàn)略目標(biāo)是公立醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃，是公立醫(yī)院一段時(shí)期內(nèi)的奮斗目標(biāo)，牽動(dòng)著全院所有員工的情感和注意力。全面預(yù)算管理是戰(zhàn)略實(shí)施的有效量化工具與核心平臺(tái)，全面預(yù)算管理把戰(zhàn)略目標(biāo)層層分解轉(zhuǎn)化為各部門的具體目標(biāo)，并用數(shù)量的形式反映出來(lái)，為將來(lái)為各部門的績(jī)效考核確定了基本尺度。正如管理學(xué)家戴維.奧利所言“全面預(yù)算管理是為數(shù)不多的幾個(gè)能把組織的所有關(guān)鍵問(wèn)題融合于一個(gè)體系中的管理控制方法之一。”實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)就必須重視全面預(yù)算管理，脫離全面預(yù)算的層層落實(shí)戰(zhàn)略目標(biāo)就會(huì)淪為空中樓閣。同時(shí)，通過(guò)召開(kāi)全面預(yù)算管理動(dòng)員會(huì)，普及預(yù)算管理知識(shí)、提升全體員工尤其是科主任對(duì)預(yù)算的重要性認(rèn)識(shí)，使其入腦上心，并落實(shí)到預(yù)算的預(yù)測(cè)、編制、執(zhí)行、控制、分析、考核的全過(guò)程中。

3.2構(gòu)建合理組織架構(gòu)為全面預(yù)算管理提供高效團(tuán)隊(duì)

合理的組織架構(gòu)能為醫(yī)院全面預(yù)算管理提供權(quán)責(zé)體系，應(yīng)按頂層設(shè)計(jì)、歸口管理、廣泛參與的原則設(shè)計(jì)由預(yù)算管理委員會(huì)、預(yù)算管理辦公室、歸口預(yù)算管理部門、基層預(yù)算科室組成的預(yù)算管理組織體系。預(yù)算管理委員會(huì)由（院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人、其他職能部門負(fù)責(zé)人、和責(zé)任中心負(fù)責(zé)人組成）。主要負(fù)責(zé)審議決定全面預(yù)算管理中重大事項(xiàng)，例如審議通過(guò)預(yù)算管理制度、預(yù)算目標(biāo)、編制方法和程序；負(fù)責(zé)年度預(yù)算編制前的動(dòng)員、審議通過(guò)預(yù)算草案、協(xié)調(diào)和解決預(yù)算編制過(guò)程中的矛盾；審定年度決算，并提出考核獎(jiǎng)懲意見(jiàn)等。預(yù)案算管理辦公室（獨(dú)立設(shè)置或在財(cái)務(wù)部?jī)?nèi)設(shè)置主要職責(zé)）負(fù)債傳達(dá)預(yù)算的編制方針、程序、具體指導(dǎo)科室、部門預(yù)算方案的編制，對(duì)科室、部門編制預(yù)算草案進(jìn)行初步審查、協(xié)調(diào)和平衡、匯總后編制醫(yī)院的預(yù)算方案；在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中，監(jiān)督、控制科室、部門的預(yù)算執(zhí)行情況，及時(shí)形成預(yù)算執(zhí)行報(bào)告和預(yù)算考核報(bào)告。歸口管理部門（人事部門、設(shè)備維修部門、設(shè)備購(gòu)置部門）負(fù)責(zé)公立醫(yī)院內(nèi)部某類資源或項(xiàng)目審批和管理，將審批通過(guò)的項(xiàng)目匯總上報(bào)預(yù)算辦公室，下發(fā)歸口支出預(yù)算最終審批稿，監(jiān)督各基層預(yù)算單位執(zhí)行。基層預(yù)算科室（包括全院所有科室，由科室負(fù)責(zé)人對(duì)其全面負(fù)）負(fù)責(zé)本科室預(yù)算編制和執(zhí)行。

3.3健全預(yù)算制度、強(qiáng)化信息化建設(shè)為全面預(yù)算管理提供基礎(chǔ)保障

預(yù)算管理制度是全院各科室進(jìn)行預(yù)算管理必須共同遵循的規(guī)定和準(zhǔn)則的總稱，是公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作順利推進(jìn)的重要保障。全面預(yù)算管理既具有廣泛參與性又具有很強(qiáng)的專業(yè)性，如何使醫(yī)務(wù)人員和管理人員讀懂預(yù)算管理制度，快速的參與全面預(yù)算管理，“需要起草通俗易懂的《預(yù)算管理手冊(cè)》，并設(shè)置一目了然的預(yù)算科目體系” 。《預(yù)算管理手冊(cè)》應(yīng)涵蓋包括醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的定位；預(yù)算管理的組織架；預(yù)算編制的原則、程序、方法；預(yù)算執(zhí)行、分析、考核、以及獎(jiǎng)懲等方面規(guī)范性內(nèi)容。預(yù)算管理手冊(cè)應(yīng)分別針對(duì)醫(yī)療、醫(yī)技、醫(yī)輔及行政職能部門設(shè)置統(tǒng)一的編制模板，對(duì)每一項(xiàng)內(nèi)容做指導(dǎo)性的說(shuō)明，對(duì)項(xiàng)目預(yù)算進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化引導(dǎo)。信息系統(tǒng)建設(shè)是全面預(yù)算管理的技術(shù)支持，醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)預(yù)算軟件與財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)、成本系統(tǒng)的集成，控制預(yù)算項(xiàng)目執(zhí)行進(jìn)度，可以通過(guò)軟件系統(tǒng)的預(yù)警平臺(tái)，科學(xué)設(shè)置預(yù)警指標(biāo)，確定預(yù)警范圍，對(duì)超支項(xiàng)目事前進(jìn)行預(yù)警，將預(yù)警信息傳給相應(yīng)責(zé)任人，既實(shí)現(xiàn)時(shí)間縱向和預(yù)算類型橫向的多級(jí)管理，又實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)和成本數(shù)據(jù)在網(wǎng)絡(luò)上的站點(diǎn)采集、自動(dòng)導(dǎo)入、及時(shí)傳遞與共享，形成財(cái)務(wù)信息的收集、整理、反饋和利用機(jī)制，滿足會(huì)計(jì)核算、預(yù)算管理、成本核算、績(jī)效考評(píng)、財(cái)務(wù)分析等功能需求 。

3.4完善預(yù)算編制內(nèi)容為全面預(yù)算管理體系提供目標(biāo)體系

全面預(yù)算管理是廣覆蓋、多層次的預(yù)算管理體系，是能夠?qū)⑨t(yī)院的資金流、實(shí)物流、業(yè)務(wù)流、信息流、人力流等相整合和的管理控制方法之一。公立醫(yī)院應(yīng)緊密聯(lián)系醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)、充分考慮內(nèi)務(wù)部環(huán)境和自身的發(fā)展能力，以全面滿足內(nèi)外部需求為目的確定預(yù)算編制內(nèi)容。預(yù)算編制內(nèi)容應(yīng)在科學(xué)預(yù)測(cè)的基礎(chǔ)上以科室收入預(yù)算為編制起點(diǎn)，按以收定支的原則按業(yè)務(wù)開(kāi)展需要形成科室醫(yī)療業(yè)務(wù)成本預(yù)算和管理成本預(yù)算。各預(yù)算歸口管理部門應(yīng)在綜合分析、整合科室基層預(yù)算的基礎(chǔ)上、結(jié)合各類業(yè)務(wù)特征和歸口屬性編制投資、采購(gòu)、維修、人力等歸口預(yù)算。最后由預(yù)算管理委員會(huì)編制財(cái)務(wù)總預(yù)算，財(cái)務(wù)總預(yù)算應(yīng)囊括總收入預(yù)算、總支出預(yù)算、現(xiàn)金總預(yù)算、資產(chǎn)負(fù)債表預(yù)算、科教研項(xiàng)目預(yù)算等。預(yù)算編制過(guò)程中應(yīng)按各項(xiàng)支出的特征將費(fèi)用分為變動(dòng)費(fèi)（與當(dāng)前業(yè)務(wù)量成正比例的費(fèi)用，如衛(wèi)生材料、藥品）；標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)（醫(yī)院為控制支出，設(shè)定了預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)支出項(xiàng)目，如郵電費(fèi)、差旅費(fèi)、會(huì)議費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、業(yè)務(wù)招待費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)等）；無(wú)標(biāo)準(zhǔn)日常支出（指除上述項(xiàng)目以外的支出，其特點(diǎn)是該項(xiàng)目每年都會(huì)發(fā)生并且變化不大，如辦公費(fèi)、印刷費(fèi)）。根據(jù)分類特征、業(yè)務(wù)屬性以及歷史數(shù)據(jù)獲取情況，以零基預(yù)算為主綜合采用增量預(yù)算、彈性預(yù)算、固定預(yù)算編制方法確定各項(xiàng)預(yù)算控制指標(biāo)。

3.5嚴(yán)格預(yù)算執(zhí)行、控制為全面預(yù)算管理提供“韌性”

醫(yī)院要嚴(yán)格預(yù)算執(zhí)行，強(qiáng)化預(yù)算的約束，特別強(qiáng)化要對(duì)醫(yī)院預(yù)算實(shí)行逐級(jí)分解到部門、班組、和個(gè)人、落實(shí)到細(xì)。預(yù)算控制是按照一定的程序和方法，確保醫(yī)院各個(gè)預(yù)算執(zhí)行部門全面落實(shí)和實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算的過(guò)程。全面預(yù)算的控制應(yīng)以成本效益、重要性、歸口控制、剛性與柔性相結(jié)合為原則，以指標(biāo)控制與流程控制為抓手，以預(yù)算管理軟件為依托實(shí)現(xiàn)對(duì)預(yù)算從編制、執(zhí)行到分析考核動(dòng)態(tài)化、全程控制。嚴(yán)格按計(jì)劃執(zhí)行預(yù)算、強(qiáng)化預(yù)算控制是維護(hù)預(yù)算嚴(yán)肅性和約束力的重要手段，不得輕易修改預(yù)算。但當(dāng)公立醫(yī)院外部環(huán)境、醫(yī)院戰(zhàn)略、內(nèi)部資源條件發(fā)生重大變化，使得原預(yù)算指標(biāo)已不合時(shí)宜時(shí)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定程序向全面預(yù)算管理委員會(huì)提出調(diào)整預(yù)算建議，經(jīng)主管部門（或舉辦單位）審核后報(bào)財(cái)政部門按法定程序調(diào)整預(yù)算，調(diào)整后的預(yù)算與原預(yù)算具有同等約束力。

3.6注重分析與考核為全面預(yù)算管理提供延伸與激勵(lì)

醫(yī)院在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中應(yīng)定期將執(zhí)行情況與預(yù)算進(jìn)行對(duì)比，及時(shí)發(fā)現(xiàn)偏差、查找原因，采取必要措施保證預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。 預(yù)算分析應(yīng)重點(diǎn)定位在院級(jí)、科室級(jí)、支出項(xiàng)目級(jí)、資金流、醫(yī)療項(xiàng)目級(jí)中對(duì)對(duì)實(shí)現(xiàn)年度運(yùn)營(yíng)目標(biāo)具有重要影響的事項(xiàng)，實(shí)際完成值與預(yù)算目標(biāo)和去年同期值產(chǎn)生重大差異的指標(biāo)，根據(jù)預(yù)算指標(biāo)和業(yè)務(wù)特性綜合采用差異分析、結(jié)構(gòu)分析、趨勢(shì)分析、對(duì)比分析、標(biāo)桿分析、投入產(chǎn)出分析、進(jìn)度分析、價(jià)值樹分析等分析方法分析差異形成原因，發(fā)現(xiàn)潛在問(wèn)題，為醫(yī)院制定和修改下一步行動(dòng)計(jì)劃提供依據(jù)，為滾動(dòng)預(yù)測(cè)和績(jī)效考核提供參考信息。

醫(yī)院應(yīng)選擇有代表性的指標(biāo)來(lái)考核預(yù)算執(zhí)行效果，既包括財(cái)務(wù)指標(biāo)也包括非財(cái)務(wù)指標(biāo)。財(cái)務(wù)指標(biāo)主要有業(yè)務(wù)收入支出完成情況、藥品所占比例、資產(chǎn)負(fù)債率等；非財(cái)務(wù)指標(biāo)門診人次增長(zhǎng)率、住院病人增長(zhǎng)率、床位周轉(zhuǎn)率、平均住院天數(shù)、門診平均收費(fèi)水平、出院病人平均醫(yī)藥費(fèi)等 。預(yù)算考核的結(jié)果應(yīng)定期于醫(yī)院?jiǎn)T工大會(huì)上通報(bào)，一方面作為醫(yī)院內(nèi)部年終評(píng)比獎(jiǎng)勵(lì)的依據(jù)，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣；另一方面將考核結(jié)果與以后年度的預(yù)算掛鉤，提高資金的使用效率。

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（責(zé)任編輯：韓梅）