臂叢神經(jīng)損傷腓腸神經(jīng)移植術(shù)后10例功能康復(fù)體會(huì)

摘 要 目的：探討腓腸神經(jīng)移植治療臂叢神經(jīng)損傷術(shù)后系統(tǒng)性、計(jì)劃性功能康復(fù)治療的應(yīng)用效果。 方法：：根據(jù)病情制定訓(xùn)練計(jì)劃，采用運(yùn)動(dòng)康復(fù)為主，輔以理療作業(yè)療法等綜合措施，對(duì)10例腓腸神經(jīng)移植治療臂叢神經(jīng)損傷患者進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)治療。 結(jié)果：全部病例經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪，根據(jù)運(yùn)動(dòng)5級(jí)、感覺(jué)6級(jí)法及Cilbert肩關(guān)節(jié)分級(jí)法評(píng)定療效，功能恢復(fù)滿意。 結(jié)論：腓腸神經(jīng)移植術(shù)后的系統(tǒng)性康復(fù)指導(dǎo)是臂叢神經(jīng)損傷術(shù)后功能康復(fù)的重要措施。

關(guān)鍵詞 臂叢神經(jīng)損傷 腓腸神經(jīng) 移植術(shù) 康復(fù)

2007年8月-2012年12月，我們應(yīng)用腓腸神經(jīng)移植治療臂叢神經(jīng)損傷10例，術(shù)后積極進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，配合有效的功能鍛煉，取得滿意效果。現(xiàn)將功能康復(fù)體會(huì)報(bào)告如下：

一、資料與方法

臨床資料：本組10例，男8例，女2例；8-68歲，平均32歲。左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷6例，右側(cè)損傷4例。損傷原因：交通事故3例，機(jī)器絞傷2例，刀砍傷3例，瘢痕壓迫1例，手術(shù)創(chuàng)傷1例。

手術(shù)方法：在臂叢神經(jīng)和局麻下，切除受損神經(jīng)周圍瘢痕組織，取同側(cè)腓腸神經(jīng)移植修復(fù)損傷的臂叢神經(jīng)，在顯微鏡下進(jìn)行神經(jīng)外膜端吻合，術(shù)后應(yīng)用抗生素及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。

二、結(jié)果

功能評(píng)價(jià)：Cilbert肩關(guān)節(jié)分級(jí)法將肩外展及外旋作為觀測(cè)指標(biāo)。0級(jí)：無(wú)功能；1級(jí)：肩外展或前屈達(dá)45€埃尥廡鰨？級(jí)：肩外展大于45€埃廡鎦辛⑽唬？級(jí)：肩外展達(dá)90€埃岫韌廡？級(jí)：肩外展大于120€埃煌耆庹梗？級(jí)：肩外展大于120€埃廡！？

結(jié)果：術(shù)后隨訪3個(gè)月-5年。根據(jù)運(yùn)動(dòng)5級(jí)、感覺(jué)6級(jí)法評(píng)定療效。本組病例術(shù)后上肢疼痛、麻木癥狀大多消失，個(gè)別病程長(zhǎng)達(dá)5年余的疼痛癥狀消失。大部分病例經(jīng)上述方法練習(xí)后，上肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙消除，肌力增加，肌萎縮改善。

三、康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后功能鍛煉是預(yù)防該手術(shù)后再發(fā)生粘連的重要措施，也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

1、石膏固定期間，注意石膏固定以外肢體的關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，指導(dǎo)患者主動(dòng)鍛煉握拳和手指關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)。待石膏拆除后指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行患肢功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)囊攣縮；逐步做肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)及肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，并進(jìn)一步加強(qiáng)手指各關(guān)節(jié)的功能鍛煉，2～3次/d，3～5min/次，以后逐漸增加次數(shù)及延長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)間。連續(xù)1周后，由被動(dòng)活動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)活動(dòng)，鼓勵(lì)患者用患側(cè)手做抓、捏、握的動(dòng)作以利于患肢功能恢復(fù)，盡量多練，避免發(fā)生肌腱粘連雙關(guān)節(jié)僵直。最初活動(dòng)量及范圍不可過(guò)大，以免拉斷移植的神經(jīng)及再次撕脫。

2、對(duì)于那些懼怕疼痛不愿鍛煉的患者，首先要給予耐心解釋，說(shuō)明功能鍛煉的重要性；必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物后再進(jìn)行練習(xí)。①第1階段，早期（術(shù)后2周內(nèi)）：術(shù)后24h即開(kāi)始輕柔地、向心性按摩切口以下水平肌肉，每日數(shù)次，并適當(dāng)被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)。術(shù)后3d開(kāi)始給傷口水平以下肌肉進(jìn)行按摩，3-5次/d，10min/次，并適當(dāng)活動(dòng)未固定的關(guān)節(jié)以改善靜脈、淋巴回流，減少腫脹。術(shù)后1周開(kāi)始固定內(nèi)肌肉舒縮運(yùn)動(dòng)，并指導(dǎo)患者對(duì)未固定的關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)，每日數(shù)次，有助于改善失神經(jīng)支配肌肉的血液循環(huán)，防止肌肉萎縮，預(yù)防關(guān)節(jié)僵直。②第2階段，中期（術(shù)后2～4周）：行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者對(duì)未固定關(guān)節(jié)進(jìn)行伸、屈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，關(guān)節(jié)活動(dòng)的同時(shí)也牽涉肌肉的運(yùn)動(dòng)。此時(shí)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練要求患者健手助力，隨時(shí)隨地的進(jìn)行，次數(shù)由少到多不可急于求成。③第3階段，后期（4周后）：行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，訓(xùn)練各指的伸、屈、抓、捏運(yùn)動(dòng)和對(duì)掌功能，各指的外展、內(nèi)收、水平抬腕、屈伸手指功能，訓(xùn)練肩的伸、屈和外展功能及屈肘功能，次數(shù)根據(jù)病情輕重掌握，訓(xùn)練過(guò)程要求健手助力，盡量配合主動(dòng)成分。訓(xùn)練時(shí)活動(dòng)幅度由小到大，次數(shù)由少到多，被動(dòng)與主動(dòng)相結(jié)合。后期可進(jìn)行感覺(jué)功能訓(xùn)練和作業(yè)能力訓(xùn)練。

3、訓(xùn)練手部感覺(jué)（包括觸覺(jué)、痛覺(jué)、冷熱覺(jué)及實(shí)體感覺(jué)）。第一步：實(shí)體→眼看→刺激患肢→同時(shí)刺激健康相應(yīng)區(qū)域→比較體會(huì)兩種感覺(jué)；第二步：眼看實(shí)體刺激→閉眼刺激，同時(shí)進(jìn)行比較兩種感覺(jué)；第三步：閉眼同時(shí)刺激患側(cè)、健側(cè)→比較體會(huì)感覺(jué)。如此反復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練，每日數(shù)次，感覺(jué)有進(jìn)步時(shí)刺激由強(qiáng)到弱。

4、訓(xùn)練肌力。肌肉失去神經(jīng)支配，即開(kāi)始萎縮。用電刺激肌肉收縮，持續(xù)進(jìn)行，防止肌肉萎縮。當(dāng)有了收縮活動(dòng)，開(kāi)始肌力訓(xùn)練，如帶有音樂(lè)節(jié)奏的肌力訓(xùn)練機(jī)來(lái)進(jìn)行。同時(shí)進(jìn)行作業(yè)療法，訓(xùn)練日常生活活動(dòng)功能和各種手工工作能力。

四、討論

臂叢神經(jīng)損傷是最復(fù)雜的周圍神經(jīng)損傷，治療難度大，周期長(zhǎng)，臨床癥狀短期內(nèi)難有顯著改善，要做好充分的思想準(zhǔn)備。通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練改善了肢體的功能位置，增加了肢體的功能，防止肢體萎縮畸形。有文獻(xiàn)報(bào)道，運(yùn)動(dòng)是一種生理刺激，使得中樞神經(jīng)系統(tǒng)保持興奮性和緊張度，同時(shí)也能改善周圍神經(jīng)髓鞘本身代謝和血液循環(huán)，減少周圍組織水腫。除正確的臨床診斷，精湛的顯微外科技術(shù)外，康復(fù)計(jì)劃的有效實(shí)施對(duì)神經(jīng)修復(fù)和功能恢復(fù)都有重要影響。術(shù)后的主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)防止肌肉萎縮、預(yù)防關(guān)節(jié)痙攣、促進(jìn)功能恢復(fù)有積極作用。肌力訓(xùn)練和作業(yè)訓(xùn)練，可不斷增進(jìn)手的握力、捏力及手的內(nèi)在肌功能，可恢復(fù)肌肉的協(xié)同作用和手的靈活性。在訓(xùn)練過(guò)程中要定期檢查，及時(shí)調(diào)整，防止訓(xùn)練不當(dāng)延誤康復(fù)時(shí)間或因疼痛而疏忽訓(xùn)練的次數(shù)及強(qiáng)度，對(duì)神經(jīng)吻合術(shù)后石膏固定的患處，要保持絕對(duì)制動(dòng)，對(duì)未固定關(guān)節(jié)要進(jìn)行充分的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，否則，將影響后期功能訓(xùn)練。因此，臂叢神經(jīng)損傷手術(shù)修復(fù)后進(jìn)行積極的康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)是促進(jìn)肢體功能恢復(fù)的有效方法。

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