藥房托管的兩個(gè)擔(dān)心

日前，國(guó)家相關(guān)部門的一個(gè)內(nèi)部會(huì)議傳出消息稱，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委有意聯(lián)合相關(guān)部委從財(cái)稅方面出臺(tái)有關(guān)政策，限制企業(yè)和醫(yī)院合謀藥房托管的沖動(dòng)，目前已組織有關(guān)專家進(jìn)行調(diào)杳論證工作。

眼下，盡管藥房托管業(yè)務(wù)目前還沒有盈利的，但許多藥企仍然看好此項(xiàng)業(yè)務(wù)的未來，紛紛利用自己手中的資本進(jìn)入醫(yī)院搶占地盤。

但有業(yè)內(nèi)人士提醒，不光是盈利的問題，藥房托管還存在諸多潛在風(fēng)險(xiǎn)。首先，公立醫(yī)院是政府所屬事業(yè)單位，未來改革存在較大的不確定性，因此盡管目前來看醫(yī)院和企業(yè)出于雙方自愿，但不確保未來企業(yè)的藥房托管權(quán)不會(huì)被收回或者被終止。其次，企業(yè)托管醫(yī)院藥房有營(yíng)利性質(zhì)，比照現(xiàn)行稅法關(guān)于營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)規(guī)定，享受三年的免稅期后，將可能按照規(guī)定納稅。

這兩個(gè)潛在的“擔(dān)心”說明，藥企托管醫(yī)院藥房看似是塊“肥肉”，但也有變成“陷阱”的可能。日前國(guó)家有關(guān)部門的一個(gè)內(nèi)部會(huì)議就傳出消息，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委有意聯(lián)合相關(guān)部委從財(cái)稅方面出臺(tái)有關(guān)政策，限制企業(yè)和醫(yī)院合謀托管藥房的沖動(dòng)，目前已組織有關(guān)專家進(jìn)行相關(guān)的調(diào)查論證工作。

各有所需，一拍即合

商務(wù)部發(fā)布的《2013年藥品流通行業(yè)運(yùn)行統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示，2013年全國(guó)藥品流通行業(yè)銷售總額達(dá)1.3萬億元，其中，藥品零售市場(chǎng)銷售總額達(dá)2607億元。這組數(shù)據(jù)表明，除去零售市場(chǎng)等市場(chǎng)占比外，藥品在醫(yī)院的銷售仍占大頭，占據(jù)了全國(guó)藥品市場(chǎng)八成左右的市場(chǎng)份額。由此不難看出，若能托管醫(yī)院藥房，將可為藥企帶來長(zhǎng)期而穩(wěn)定的業(yè)務(wù)收入，同時(shí)整體提高公司的盈利能力。

因而，新一輪藥房托管，眾多企業(yè)趨之若鶩，以康美藥業(yè)托管81家醫(yī)院藥房為代表，許多大型醫(yī)藥流通企業(yè)均加入了托管藥房的行列，甚至作為戰(zhàn)略發(fā)展的重中之重。

一位不愿具名的某大型藥企政策事務(wù)總監(jiān)說，按目前企業(yè)與醫(yī)院達(dá)成的托管協(xié)議來看，藥房托管這一模式并沒有對(duì)以往“以藥養(yǎng)醫(yī)”構(gòu)成實(shí)質(zhì)上的影響，只不過是把藥品供應(yīng)的入口從醫(yī)院換成企業(yè)，但流程上的各環(huán)節(jié)所承擔(dān)的職責(zé)、分工以及衍生的利益空間仍保持不變。

細(xì)究出現(xiàn)新一輪藥房托管潮的原因，他說，在取消15%藥品加成的醫(yī)改新政趨勢(shì)下，醫(yī)院如果繼續(xù)持有藥房，必須要支付員工工資等費(fèi)用，那藥房將從原來的利潤(rùn)來源變成成本負(fù)擔(dān)，而將藥房托管出去后，就等于找到了另一種賺錢的方式。

而對(duì)一部分企業(yè)來講，雖然目前與醫(yī)院合作，種種方面處于被動(dòng)，特別在如今反商業(yè)賄賂的大氛圍下，藥房托管未嘗不是一種的明智選擇。畢竟當(dāng)前形勢(shì)下'藥品進(jìn)入醫(yī)院的門檻逐步提高，原來的交易規(guī)則操作難度已經(jīng)越來越大，所以必須尋找新的途徑來打通醫(yī)院的關(guān)系，因而不少企業(yè)又重拾“藥房托管”，借助醫(yī)院藥房的經(jīng)營(yíng)權(quán)，掌握藥品銷售主渠道。于是，雙方一拍即合。

另外，隨著華潤(rùn)等央企加入到藥房托管的陣列，被不少企業(yè)解讀為：國(guó)家醫(yī)改—直致力于“醫(yī)藥分開”，藥房托管或許是改革的一塊試驗(yàn)田，將來一旦醫(yī)院藥房所有權(quán)劃轉(zhuǎn)給企業(yè)，屆時(shí)不僅可以自由布局自家經(jīng)營(yíng)的產(chǎn)品，還可以通過提高配送費(fèi)等方式來抬高其他企業(yè)競(jìng)品進(jìn)入醫(yī)院的門檻。

企業(yè)真的托管的了藥房？

大多數(shù)人肯定還記得，2007年時(shí)，南京醫(yī)藥銷售收入突破百億元，其業(yè)績(jī)貢獻(xiàn)主要來源之一的藥房托管模式名噪一時(shí)，最多時(shí)托管藥房數(shù)量超過100家。這個(gè)看上去共贏的模式曾被很多人看好，原因是南京醫(yī)藥通過集中的采購(gòu)和配送，提高了對(duì)上游供應(yīng)商的議價(jià)能力，藥價(jià)平均降幅30%；而醫(yī)院不但削減了藥品庫(kù)存成本，還通過收取“托管費(fèi)”形成了穩(wěn)定的收入來源；另外，企業(yè)與醫(yī)保直接結(jié)算，比醫(yī)院結(jié)算更陜，直接利好是企業(yè)減少了資金占用周期。

不過，2010年后，南京醫(yī)藥卻很少再提及其藥房托管業(yè)務(wù)，業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為其托管失敗。原來，南藥模式只是將藥品銷售額的35%作為托管費(fèi)用支付給醫(yī)院，但此前醫(yī)院自己管理藥房時(shí)所獲得的利潤(rùn)甚至高過40%，相差5%個(gè)點(diǎn)，所以醫(yī)院很快就將托管費(fèi)提升到50%，“減少了企業(yè)對(duì)藥品銷售額的提成，就等于剝奪了企業(yè)原本不多的利潤(rùn)。”

“面對(duì)高費(fèi)率，南京醫(yī)藥不得不常常更換‘毛利’更高、出廠價(jià)更便宜的藥品。”廣東省衛(wèi)計(jì)委副主任廖新波分析南京醫(yī)藥藥房托管失敗的原因時(shí)稱，其一是當(dāng)時(shí)實(shí)施托管模式的目的是讓藥企、醫(yī)院藥房、政府三方獲利，但實(shí)際上做不到；其二因涉及到用藥安全問題，此項(xiàng)目還引起了醫(yī)院與醫(yī)生的不滿，矛頭均指向企業(yè)，變成了企業(yè)一廂情愿的營(yíng)利行為。

南京醫(yī)藥原副總裁、長(zhǎng)沙幸福康生健康管理有限公司董事長(zhǎng)李海林稱，“藥房托管”實(shí)質(zhì)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品零售終端將藥房的管理權(quán)讓渡給第三方機(jī)構(gòu)管理的藥事管理服務(wù)。

對(duì)于企業(yè)來說，托管時(shí)要考慮到的內(nèi)容，包括藥房管理權(quán)、《藥品目錄》制定權(quán)、藥品采購(gòu)決策權(quán)、藥品物流集中配送權(quán)、藥品財(cái)務(wù)收款權(quán)、藥品庫(kù)存管理權(quán)、藥房信息系統(tǒng)管理權(quán)、藥房人員聘用權(quán)，藥房人員管理權(quán)等10項(xiàng)權(quán)利，但從目前各地操作過程來看，大多數(shù)醫(yī)院只給了企業(yè)的藥品物流集中配送權(quán)。

“10項(xiàng)權(quán)利，只給你一項(xiàng)，這是分明就是偽托管”李海林說，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的強(qiáng)勢(shì)，其他權(quán)利還沒真正下放到企業(yè)，即使不公平，但托管方仍因藥價(jià)虛高、藥品回扣等內(nèi)因驅(qū)動(dòng)而熱情不減，“沒有利益鏈的變革任何舉動(dòng)都是偽改革，目前醫(yī)改的失敗也正在與改革不徹底的后患有關(guān)。”

對(duì)于目前實(shí)施的藥房托管弊端，廣東省衛(wèi)計(jì)委副主任廖新波從法律角度分析指出，此項(xiàng)業(yè)務(wù)均與《合同法》、《信托法》產(chǎn)生沖突。而一旦真按《信托法》來操作，委托人把財(cái)產(chǎn)權(quán)交付信托，那就等于托管方掌握了醫(yī)院藥房的控制權(quán)，此時(shí)企業(yè)和資本屬性也會(huì)逐漸顯露出來：把當(dāng)初的“委屈”直接兌變?yōu)椤盎I碼”，通過提高供應(yīng)份額來實(shí)現(xiàn)。而且，若不能提高藥品的價(jià)格，也會(huì)采用壓縮下游藥品供應(yīng)商的利益來實(shí)現(xiàn)。

而一旦下游企業(yè)無奈退出后，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院無好藥可用，出現(xiàn)了“醫(yī)院和醫(yī)生所擔(dān)心的患者用藥安全”等問題。廖新波曾表示，“若真如此，企業(yè)是承擔(dān)不起這個(gè)責(zé)任的。或許，此時(shí)政府還不會(huì)清退你，但在殘酷的現(xiàn)實(shí)面前，你也會(huì)自動(dòng)退出的，讓當(dāng)初的辛勤付出變得毫不價(jià)值。”

是“肥肉”，還是“陷阱”？

鄭先生是國(guó)內(nèi)一家大型藥企政策事務(wù)總監(jiān)，任此職前，他曾在廣東一家藥企做過市場(chǎng)營(yíng)銷負(fù)責(zé)人，手下的業(yè)務(wù)員也曾象華源藥業(yè)的業(yè)務(wù)員那樣，私下跟醫(yī)院藥房做過小規(guī)模的托管操作，拿到一些省市醫(yī)院藥房獨(dú)立托管權(quán)。

“其實(shí)，藥房托管就是多方利益博弈后的一種結(jié)果”，鄭先生說，直觀上，這個(gè)模式肯定是醫(yī)院的一個(gè)牟利手段，但“對(duì)企業(yè)來講，目前還不好判斷這到底是一塊肥肉還是陷阱？”

從雙方目前的運(yùn)作方式來看，醫(yī)院除了獲取利益外，還有把責(zé)任轉(zhuǎn)移到了企業(yè)身上。鄭先生說，從藥企角度出發(fā)，接管了醫(yī)院藥房后，公司的醫(yī)藥代表可直接與醫(yī)院對(duì)接，甚至可以派駐醫(yī)院，為企業(yè)節(jié)省下營(yíng)銷和公關(guān)費(fèi)用，但“這是一種表面上雙贏的結(jié)果。”

其實(shí)，在雙贏的表象下，還隱藏著兩個(gè)擔(dān)心。包括鄭先生在內(nèi)等多位業(yè)內(nèi)人士分析稱，在藥企未進(jìn)入公立醫(yī)院藥房前，因公立醫(yī)院的性質(zhì)，其藥房免稅經(jīng)營(yíng)是合法的，但企業(yè)進(jìn)入后，形式上等于把醫(yī)院藥房變?yōu)樽约和顿Y項(xiàng)目，已屬于營(yíng)利性質(zhì)，應(yīng)該予以征稅；第二，醫(yī)院藥房屬于國(guó)有資產(chǎn)，醫(yī)院把其托管出去，實(shí)質(zhì)上等同于把藥房出租給企業(yè)，發(fā)生了出租營(yíng)利行為，產(chǎn)生的收入應(yīng)上繳國(guó)家財(cái)政，否則有造成國(guó)有資產(chǎn)流失的嫌疑。還需要注意的是，“公立醫(yī)院是政府所屬事業(yè)單位，其改革的不確定性相對(duì)于國(guó)有企業(yè)來講更為強(qiáng)烈，說不好哪天企業(yè)的藥房托管權(quán)會(huì)被收回或者被終止。”

另外，藥企托管藥房后，也一樣無法回避與醫(yī)生的博弈。在處方權(quán)的處理上，醫(yī)生除了要跟醫(yī)院、醫(yī)藥代表交道外，現(xiàn)在還要面對(duì)藥企。出于用藥安全，有道德底線的醫(yī)生一般不會(huì)亂開藥。藥企也要注意權(quán)衡這層關(guān)系。

對(duì)于是否上稅的問題，《E藥經(jīng)理人》致電12366納稅服務(wù)熱線，獲得的答復(fù)是，根據(jù)《國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》（財(cái)稅[2000]42號(hào)），目前公立醫(yī)院均獲免稅待遇，而企業(yè)托管醫(yī)院藥房，因產(chǎn)權(quán)、經(jīng)營(yíng)主體的性質(zhì)不變，所以也能享受同等的待遇。不過，對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得的收入，自其取得執(zhí)業(yè)登記之日起，3年內(nèi)是可以享受公立醫(yī)院的優(yōu)惠政策待遇，過了3年免稅期后將恢復(fù)征稅。

在目前免稅問題上，律師等業(yè)內(nèi)人士也認(rèn)為，因?yàn)槠髽I(yè)與醫(yī)院的協(xié)議內(nèi)容很清晰，企業(yè)進(jìn)來只是負(fù)責(zé)藥品進(jìn)銷，不對(duì)醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)、法人性質(zhì)、員工勞動(dòng)關(guān)系等產(chǎn)生結(jié)構(gòu)性變化，所以理應(yīng)享受公立醫(yī)院的待遇。

不過，本刊日前從國(guó)家相關(guān)部門一個(gè)內(nèi)部會(huì)議獲悉，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委有意聯(lián)合相關(guān)部委從財(cái)稅方面出臺(tái)有關(guān)政策，限制企業(yè)和醫(yī)院合謀藥房托管的沖動(dòng)，目前已組織有關(guān)專家進(jìn)行調(diào)查論證工作。