液體復蘇的新進展

摘要：液體復蘇作為一種有效的治療方法，廣泛的應用于各種導致有效循環血量不足的疾病中，如感染性休克，失血性休克，嚴重燒傷，重癥胰腺炎，急性彌漫性腹膜炎圍手術期治療，戰傷休克等，是一種拯救危重患者的的重要手段。近年來，針對液體復蘇方法及所用的液體的研究提出了新觀點。本文就近年來液體復蘇研究取得的新進展進行綜述。

關鍵詞：限制性復蘇；延遲復蘇；EGDT 等滲溶液；高滲溶液；膠體溶液

傳統的復蘇方法是早期快速大量地輸入液體，短時間內恢復有效循環血量，盡可能將血壓恢復到正常水平，維持重要臟器的灌注，防止休克的進一步發展，直至出血被制止，這一理論被稱為充分液體復蘇。傳統的復蘇方法主張積極快速復蘇，并使用正性肌力或血管活性藥物盡快恢復血壓，但效果不盡人意，近年來許多實驗及臨床研究卻觀察到在活動性出血控制前積極進行液體復蘇會增加出血量使并發癥和病死率增加[1]。國內外學者針對液體復蘇的方法及所用液體進行比較和研究，得出了一些結論，現在以下分別論述：

1液體復蘇策略

1.1即刻復蘇與延遲復蘇 即刻復蘇指以最快的速度，在短時間內恢復有效循環血量，維持重要臟器灌注，防止休克的進一步發展。延遲復蘇是指機體處于活動性出血的創傷性休克時，通過控制輸液速度使機體血壓維持在一個較低的水平范圍，直到徹底止血后，再進行足量液體復蘇。液體復蘇的時刻對于最終結果很重要，有研究表明與固有止血相關的晶體溶液復蘇時間影響了出血患者的血流動力學反應，早期復蘇會延遲止血，增加血液流失，出血過程中給予晶體液復蘇會增加4～29%的失血，而晚期的復蘇可能觸發再出血[1]。在創傷性休克的患者中，劉志禎等回顧分析40例創傷性休克患者在急診科液體復蘇1h內檢驗HCT及凝血功能變化，比較液體復蘇前后數值變化。結果顯示在創傷性休克手術前1h內進行延遲液體復蘇，可以保護機體凝血系統減少繼續失血，并且能夠維持組織器宮最低有效灌注，保持容量及酸堿代謝基本平衡[2]。在重癥急性胰腺炎患者SIRS期液體復蘇治療中，快速擴容達標組（入院24h內復蘇）比控制擴容達標組（入院24～72h內復蘇）擴容達標時間顯著縮短，紅細胞壓積顯著降低，液體潴留總量高，機械通氣率顯著高[3]。目前，在出血未控制的休克患者中多主張延遲復蘇，認為優于即刻復蘇，但在一些研究中，發現延遲的時間長度在促炎癥細胞因子的產生方面有劑量依賴效應，這意味著如果復蘇延遲時間太長會由出血引發的炎癥瀑布反應會在發展為不可逆的。

1.2限制復蘇與積極復蘇 2002年WHO資助的Cochrane創傷調查組基于多個系統回顧研究認為，早期液體復蘇提升血壓、維持組織灌注可能出現：①在未控制出血的情況下，提升血壓會使保護性血管痙攣解除，導致血管擴張，加重出血；②大量補液可因稀釋凝血因子而使出血加重；③體液復蘇使脈壓增加，也可機械破壞已形成的血凝塊使出血加重。這也是限制性復蘇有效地可能機制。Cochrane創傷調查組在完成調查后更是指出從隨機對照的研究中，沒有發現支持在未被控制的出血給予早期和大容量輸液的證據，因此不能肯定液體復蘇在出血患者治療是有效的[4]。一些臨床試驗證實了這個結果，在重癥胸部創傷合并創傷性失血性休克的48例患者中，進行限制性液體復蘇治療，當血壓回升至70mmHg時，即減慢輸液速度，限制晶體液輸入量，結果治愈46例，死亡2例，發生ARDS4例，MODS1例。提示重癥胸部創傷合并HTS采用限制性液體復蘇方法救治可降低ARDS發生，提高治愈率[5]。限制性液體復蘇除了在提高治愈率和降低死亡率方面有明顯優勢外，在減少后期并發癥，減少對各個器官的損害，改善患者預后方面，比高壓高灌注復蘇有明顯的優勢。在出血性休克和活動性出血的大鼠模型中，高壓液體復蘇組的血紅蛋白，血細胞比容和血小板在院前階段迅速降低。同時，高壓高灌注組肝、腎、小腸粘膜上出現的細胞凋亡明顯的增多。與此同時，也存在一些質疑，進來在創傷性復蘇終極標準討論中，認為創傷患者早期液體復蘇不僅在于恢復生命體征的穩定，更重要是在血流動力學恢復正常的基礎上，及時糾正組織灌流和細胞氧合不足，作為創傷救治復蘇的終點，只有在血流灌注充分的基礎上，及時糾正細胞氧代謝及利用障礙，采取改善細胞氧合的措施，恢復細胞正常代謝水平，其創傷救治及復蘇終極標準才算完全[6]。但是，Matthieu等認為無論是哪種液體復蘇，都不能有效改善腎臟的微血管PO2[7]。

1.3早期目標導向治療 感染性休克的早期治療為使嚴重的膿毒癥和膿毒性休克患者的心臟前負荷、后負荷及收縮力達到最優化以便提高生存率，由此衍生出了根據一些臨床及實驗室指標指導液體復蘇的方法，這就是早期目標指導性治療（EGDT）。在2005年1月～2008年1月浙江省8家三甲醫院ICU住院的314例嚴重膿毒癥/膿毒性休克患者中進行的前瞻性、隨機、對照研究中，常規組：病例入選后首次復蘇時于1h內輸注3%體重的液體（晶體液：膠體液為2：1），6h內要求以下指標達復蘇目標：①CVP8～12mmHg；②收縮壓（SBP）>90mmHg和平均動脈壓（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/kg·h。如果未達標，應根據經驗給予輸血、輸液和強心藥物等治療。EGDT組：病例入選后首次復蘇時于1h內輸注3%體重的液體（晶體液：膠體液為2：1），6h內除了要求CVP、SBP和MAP、尿量達標外，還要求ScvO2>70%；如果未達標且HCT<0.30則予輸血治療；如仍未達標，置入Swan-Ganz導管測定肺毛細血管楔壓（PCWP），若PCWP≥18mmHg給予強心治療，PCWP<18mmHg則繼續補液直至達標。研究結果發現，EGDT組28d生存率為75.2%，常規組為57.5%；EGDT組ICU住院病死率為35.O%，常規組為50.7%；可以看出，EGDT能顯著改善ICU中嚴重膿毒癥/膿毒性休克患者28d生存率和臨床疾病嚴重程度評分，另外還可以減少抗生素使用時間及降低新發感染的發生率[8]。

2復蘇液體的選擇

2.1等滲晶體溶液 等滲的生理鹽水和乳酸林格液是目前臨床常用的復蘇液體，也是被廣泛研究的兩種液體。因其電解質濃度、酸堿度、滲透壓及緩沖堿均與細胞外液相近，因此它能有效地增加血容量，補充組織間隙的液體。但輸入后僅有25%～30%存留在血管內，大部分液體將轉移至細胞內及組織間隙，大量應用將增加組織水腫和肺水腫的機會。有研究表明，比起乳酸林格溶液，丙酮酸鹽加強的林格溶液在以動物實驗的嚴重出血、后肢缺血-再灌注中，能更有效的穩定血壓。丙酮酸鹽加強的林格溶液復蘇同時增加循環HCO3-，濃度和堿的過量，抑制對心肌蛋白的損傷，并在這一模型中抑制系統炎癥[9] 。

2.2高滲晶體溶液 7.5%的高滲氯化鈉是用晶體液進行復蘇最有效的選擇。其作用機理為把組織間隙和腫脹細胞內的水份吸出，起到自體擴容的作用。在以豬為對象的實驗研究中，對比乳酸林格溶液與帶有右旋糖酐的高滲鹽溶液（HSD）的治療效果，復蘇的兩組的血壓未發現明顯改變，但HSD治療明顯減少肺水腫，并表現為PaO2指數比乳酸林格溶液復蘇治療好，TNF-α的釋放，心率在給予液體的動物中也明顯降低。這表明，HSD在肺損傷方面比乳酸林格溶液更具優勢。另一項研究，70例失血性休克的患者中，36例采用常規液體復蘇，34例采用HSD限制性液體復蘇，常規組輸液量（3080±504）ml，治愈率72.2%、死亡率27.8%，MODS發生率36.1%；高滲鹽水組輸液量（1013±320）ml，治愈率91.2%、死亡率8.8%，MODS發生率13.9%，可見高滲鹽水早期限制性液體復蘇可提高治愈率，降低MODS發生率[10]。然而，在復蘇中，就腎臟氧供而言，高滲鹽溶液并不優于等滲溶液[7]。另外，HSD濃度過高，用量過大時，可引起高氯性酸中毒及低鉀血癥。

2.3膠體溶液 膠體液廣義上包括全血、血漿、白蛋白和其他人工合成的血漿代用品。適量使用膠體溶液復蘇比單純使用晶體溶液有優勢，與晶體液相比，其具有擴容效果顯著及維持時間相對較長的特點，且到達復蘇終點所需輸人量少，對維持膠體滲透壓、防止組織過度水腫而影響氧彌散，有效地穩定循環更有意義。膠體溶液在臨床應用廣泛，并有一定的歷史。然而，近來有一些負面結果，一項研究表明高膠體羥乙基淀粉200/0.5（10%）在嚴重燒傷后的最初24h內可能與致死性的結果相關聯，因此應慎重應用[11]。一份關于膠體液與晶體液對感染性休克患者液體復蘇影響的Meta分析顯示，膠體液可以明顯提高感染性休克患者的心排血指數，但對感染性休克患者28d病死率、平均動脈壓、心率無顯著影響[12]。

3液體復蘇治療的展望

隨著近年來對液體復蘇研究越來越多，我們對于各種復蘇方法、各種復蘇液體有了更深刻的了解，然而，每種復蘇方法都有其利弊，就復蘇液體而言，仍沒有一種理想的復蘇液體即能恢復血容量，微循環，而很少或沒有副作用的液體。這就需要更多的研究實驗來做進一步的探索。

參考文獻：

[1]Hirshberg A. Timing of Fluid Resuscitation Shapes the Hemodynamic Response to Uncontrolled Hemorrhage[J]J Trauma，2006.60（6）：1221-1227.

[2]劉志禎，梁亞鵬等.創傷性休克早期即刻液體復蘇與延遲液體復蘇對比研究[J].中華全科醫學，2009，7（11）：1169-1170.

[3]龔園其，程斌等.重癥急性胰腺炎急性反應期控制性液體復蘇與快速性液體復蘇治療的比較[J].江西醫藥2009，44（2）：139-141.

[4]Kwan I. WHO Prehospital Trauma Care Steering Committee.Timing and volume of fluid administration for patients with bleeding following trauma[J].Cochrane Database Syst Rev，2001

[5]魏建新，朱海文等.限制性液體復蘇治療胸部創傷失血性休克分析[J].中華全科醫學，2009，7（3）：250-251

[6]田利華，孫大煒等.創傷早期液體復蘇終極標準的監控與探討[J]中華急診醫學雜志，2010，19（5）：462-465.

[7]Legrand M. Fluid resuscitation does not improve renal oxygenation during hemorrhagic shock in rats[J]Anesthesiology，2010，112（1）：119-127.

[8]浙江省早期規范化液體復蘇治療協作組.危重病嚴重膿毒癥/膿毒性休克患者早期規范化液體復蘇治療-多中心、前瞻性、隨機、對照研究[J]中國危重病急救醫學，2010，22（6）：331-334.

[9]劉先奇.丙酮酸鈉林格氏液改善致死性失血性休克大鼠臟器功能、生存率及代謝性酸中毒的研究[D]河北醫科大學，2011.

[10]李強，吳耀祿等.高滲鹽液體復蘇治療失血性休克34例臨床分析[J].當代醫學，2009，15（25）：55-56.

[11]Bechir M. Early fluid resuscitation with hyperoncotic hydroxyethyl starch 200/0.5（10%）in severe burn injury[J]Crit Care，2010，14（3）：R123.

[12]楊君，劉芳.膠體液與晶體液對感染性休克患者液體復蘇影響的Meta分析[J].中國危重病急救醫學，2010，22（6）：340-345.編輯/許言