肺癌支氣管動脈化療栓塞與雙介入治療的臨床對照研究

摘要：目的 評價肺癌支氣管化療栓塞（Brinchial artery chemoembolization，BACE）與雙介入治療的臨床療效。方法 選擇確診的肺癌患者80例，隨機分為兩組：A組對照組40例單純行支氣管動脈化療栓塞術(shù)（BACE），共97次；B組治療組40例先行支氣管動脈化療栓塞術(shù)共103次，再行經(jīng)皮穿刺腫瘤注射無水乙醇固化消融術(shù)（Percutaneous ethand injection，PEI）共172次。結(jié)果 隨訪6～24個月，治療組較對照組有效率明顯提高（P<0.05），中位生存期延長3個月。結(jié)論 單純BACE與BACE聯(lián)合PEI治療均達到較好效果，但BACE聯(lián)合PEI治療肺癌的療效優(yōu)于單純BACE。

關(guān)鍵詞：肺癌；化療栓塞術(shù)；經(jīng)皮瘤內(nèi)注射；無水乙醇

肺癌是臨床常見的惡性腫瘤，傳統(tǒng)治療有手術(shù)、放療、化療等，但多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已屬中晚期，多已失去手術(shù)治療機會；臨床采用靜脈化療，毒副作用較重，患者常難以接受。近年來采用支氣管動脈化療栓塞術(shù)（Brinchial artery chemoembolization，BACE）治療中晚期肺癌的療效已得到肯定，但有的患者僅行BACE治療已不能達到滿意療效，特別是腫瘤體積較大或靠近胸壁時，瘤體縮小不明顯。本文采用肺癌雙介入治療即PEI聯(lián)合BACE治療與單純BACE的療效進行探討，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2005～2008年初次來我科就診的肺癌患者80例，均經(jīng)過CT和（或）支氣管鏡、肺穿刺活檢病理證實為肺癌，所有患者術(shù)前均無明顯肝腎功能損害，血常規(guī)均無明顯異常。將80例隨機分為兩組：A組40例，男27例，女13例，年齡平均（57±14）歲；B組40例，男24例，女16例，年齡平均為（61±13）歲。兩組間患者年齡、性別、腫瘤直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1 A組單純行支氣管動脈化療栓塞術(shù)（BACE），采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，用4Fcobra或RG導(dǎo)管在透視下選擇性進入患側(cè)支氣管動脈后，注射造影劑（碘必樂）總量4～6 mL行支氣管動脈造影，如確定該支氣管動脈為腫瘤的供血動脈后即經(jīng)導(dǎo)管注入抗癌藥物，根據(jù)病理類型選用氟尿嘧啶750～1000 mg，順鉑60～80 mg或卡鉑300～400 mg，絲裂霉素16～20 mg，足葉乙苷200 mg等，一般選2～3種藥物聯(lián)合灌注，劑量視患者一般情況及腫瘤大小而定，分別將選用藥物溶于50～100 mL生理鹽水中，再用碘化油和（或）明膠海綿顆粒栓塞。

B組先行支氣管動脈化療栓塞術(shù)，用藥方案同A組，約1 w后再在電視透視或CT引導(dǎo)下行PEI術(shù)，根據(jù)肺內(nèi)腫塊位置不同選擇距胸壁最近且盡可能遠離大血管位置作為穿刺點，在患者平靜呼吸狀態(tài)下將直徑20G細針插至腫瘤內(nèi)，回抽無氣體和血液后則緩慢分點分片注入乙醇碘油混懸液（乙醇碘油之比為根據(jù)腫塊大小從3∶1～1∶1不等），根據(jù)碘油是否完全充填瘤體和患者耐受情況決定混懸液注射總量。間隔1.5～2個月行選擇性支氣管動脈造影與CT增強掃描查，再確定BACE和PEI治療方案。

1.2.2臨床療效

1.2.2.1根據(jù)術(shù)前和術(shù)后CT片所顯示的病灶大小，臨床表現(xiàn)等情況，按國際國內(nèi)通用的化療近期療效評價標準分為：完全緩解（CR），癥狀和客觀檢查陽性征象完全消失，CT片腫瘤完全消退，恢復(fù)一定勞動能力；部分緩解（PR），癥狀明顯改善或消失、病灶縮小>1/2；無明顯變化（NC），癥狀有所改善或無明顯變化，病灶縮小<1/2或增大<1/4；進展（PD），病灶增大>1/4。以CR+PR為有效。

1.2.2.2生存期 80例均隨訪至2008年6月，當(dāng)患者接受其他治療或失防則視其為終點事件，將該患者從接受介入治療開始至終點的時間段作為其生存期，該數(shù)據(jù)類型設(shè)定為刪失數(shù)據(jù)。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計處理，采用配對χ2檢驗進行差異顯著性檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。生存期分析采用（Generalized Wilconxon）方法，分別計算其中位生存時間。

2結(jié)果

2.1療效評價

2.1.1有效率 介入治療前及治療結(jié)束后6～8 w對CT片上體積最大直徑進行測量。將其乘積作為評定療效的基礎(chǔ)。結(jié)果兩組有效率有顯著差異（P<0.05），見表1。

2.1.2累計生存率 采用壽命表法，生存時間從第一次BACE實施時起計算。P<0.05，兩組間差別有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.2安全性評價 介入治療前及治療后6～8 w對兩組每例患者進行外周血像、肝腎功能和心電圖等檢查，兩組治療前后均無明顯差別。

2.3并發(fā)癥 BACE的并發(fā)癥包括發(fā)熱、胸悶、胸骨后燒灼感、胸壁疼痛、惡心嘔吐，經(jīng)一般對癥治療數(shù)天后癥狀緩解。兩組均未發(fā)生脊髓損傷。PEI的并發(fā)癥包括酒精反應(yīng)、發(fā)熱、胸痛、胸脹、少量咯血，經(jīng)一般對癥治療后癥狀緩解；氣胸7例，胸腔內(nèi)積氣均于1 w內(nèi)自行吸收。

3討論

3.1 PEI治療肺癌原理 PEI治療肺癌原理是乙醇導(dǎo)致微血管閉塞、細胞脫水、凝固壞死，同時破壞腫瘤血管和腫瘤內(nèi)蛋白質(zhì)、核酸等的生物活性。研究發(fā)現(xiàn)，PEI治療能使肺癌組織大面積凝固壞死，可達到\"內(nèi)切除\"腫瘤的作用。PEI治療后腫瘤周圍1～2 cm區(qū)域內(nèi)的肺泡壁也發(fā)生嚴重變性、壞死、纖維化、血栓形成和炎癥反應(yīng)，肺泡腔內(nèi)充滿液體[1]。少量乙醇進入體內(nèi)不會引起中毒，進入體內(nèi)乙醇的90%～95%被氧化分解，2%～3%由腎臟清除排泄，2%～5%經(jīng)呼吸排出體外。

3.2肺癌雙介入治療的優(yōu)越性 研究發(fā)現(xiàn)，瘤體直徑>3 cm的肝癌，其瘤體內(nèi)常被纖維組織分隔成多房，從而妨礙了乙醇在腫瘤內(nèi)彌散，單純行PEI治療效果差；腫瘤供血動脈栓塞后，癌灶實質(zhì)性組織大量壞死，纖維分隔亦被破壞。因此，借鑒PEI治療TACE后殘癌的經(jīng)驗，將BACE聯(lián)合PEI對肺癌進行綜合治療具有明顯優(yōu)勢：BACE治療后瘤體縮小，從而減少PEI治療次數(shù)和乙醇用量；BACE+PEI治療可使殘留癌組織壞死更徹底。為了能在透視或CT導(dǎo)向下準確觀察無水乙醇在瘤體內(nèi)的彌散和分布情況，也便于復(fù)查了解病灶變化情況，可以將無水乙醇與少量碘油混合后制成乳化劑。無水乙醇與碘油混合并不影響乙醇的理化性質(zhì)。對于無水乙醇與少量碘油的混合比例，文獻報道各不相同，有（9∶1）、（4∶1）、（10∶3）等。筆者的經(jīng)驗是要根據(jù)腫塊的大小調(diào)整無水乙醇與碘油的比例：腫塊大的比例可適當(dāng)提高，腫塊小的要降低。原因是無水乙醇在大的腫塊里彌散的速度相對慢，不容易進入正常肺組織；腫塊越小，彌散速度越快，此時增加碘油濃度更有利于觀察乙醇的彌散范圍，防止進入正常肺組織。

3.3雙介入治療的并發(fā)癥與預(yù)防 BACE最嚴重的并發(fā)癥為脊髓缺血損傷。隨著插管技術(shù)的不斷改進、微導(dǎo)管及超滑導(dǎo)絲的開發(fā)和應(yīng)用、DSA設(shè)備的更新，還有栓塞材料的多樣化（由明膠海綿到超液化碘化油、中藥白芨微粒、PVA顆粒、載藥微球等），并發(fā)癥也逐漸減少[2]。本兩組病例均未出現(xiàn)脊髓損傷。筆者的體會：①行支氣管動脈造影時使用非離子造影劑，注射速度不能過快（0.5～1 mL/s），以防造影劑返流入脊髓動脈引起血管痙攣或血管栓塞，導(dǎo)致脊髓缺血損傷。②灌注化療藥物及栓塞劑前先注入少量利多卡因防止血管痙攣引起返流。③支氣管動脈栓塞治療前必須完全排除有脊髓或食管吻合支存在，必要時使用微導(dǎo)管超選。切忌過量使用栓塞劑，以防栓塞物質(zhì)返流入可能存在的脊髓吻合支。④術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子右旋糖酐及地塞米松靜滴。以往的報道中脊髓損傷的機率高，原因可能是使用離子型造影劑、未使用微導(dǎo)管超選等。

文獻報道肺組織穿刺活檢時氣胸的發(fā)生率達7.2%～20%。本組40例共行119次PEI治療，未發(fā)生大量咯血和明顯肺出血者，氣胸的發(fā)生率為7.9%，可能與采用細穿刺針有關(guān)。注射無水乙醇時，部分患者出現(xiàn)胸痛和劇烈咳嗽，原因是無水乙醇沿針管周圍逆流至胸膜腔或進入支氣管所致。一旦發(fā)生胸痛和劇烈咳嗽，應(yīng)立即退針并肌肉注射度冷丁100 mg，待癥狀好轉(zhuǎn)后可再次注射。為了防止無水乙醇逆流至胸膜腔或進入支氣管，應(yīng)做到穿刺定位準確，切忌反復(fù)穿刺，多點注射時退針盡量不退出瘤體外，推注無水乙醇時應(yīng)減慢速度，推力適中，盡量在透視下觀察無水乙醇的彌散情況。雷權(quán)[3]也認為控制經(jīng)皮瘤內(nèi)注射無水酒精速度是減少副反應(yīng)的一種方法。關(guān)于穿刺是否會引起針道轉(zhuǎn)移，王霞芳等報道1例肺癌穿刺活檢引起皮膚種植轉(zhuǎn)移，但本組患者均無針道轉(zhuǎn)移發(fā)生。PEI過程中少量乙醇沿針道返流，可起\"封閉針道\"防止腫瘤針道種植的作用。

綜上所述，BACE+PEI治療肺癌療效較單純更佳，能明顯縮小腫瘤體積，提高患者生存率，是一種安全、有效的治療方法。

參考文獻：

[1]王云華，劉顧崗.無水酒精瘤內(nèi)注射結(jié)合灌注化療治療周圍型肺癌初步探討[J].臨床放射學(xué)雜志，1994，13（6）：366-369.

[2]戚躍勇，鄒利光.原發(fā)性肺癌的介入治療進展[J].中華肺部疾病雜志，2009，10（3）：25-28.

[3]雷權(quán).注射無水酒精治療肺癌的注藥速度與副反應(yīng)的相關(guān)性分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2010，9（23）：86

[4]王霞芳，朱蘇寶.肺癌患者經(jīng)胸壁穿刺活檢局部皮膚種植一例[J].蘇州醫(yī)學(xué)雜志，1994.

編輯/肖慧