呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）感染控制存在的典型錯誤

1重形式輕內(nèi)容，感染控制工作以\"檢查\"為中心。

對VAP的感染控制不是出于自發(fā)的、主動地動機，而是由于\"檢查\"的需要。近年來國家加強了對醫(yī)療安全的監(jiān)管力度，各類檢查比較頻繁，醫(yī)院在應(yīng)對檢查的過程中\(zhòng)"被動\"地接受了VAP等感染的控制任務(wù)，于是工作的中心也就心不甘情不愿的放到了應(yīng)付檢查上，于是檢查標(biāo)準(zhǔn)里有的，能夠量化的指標(biāo)，醫(yī)院都想方設(shè)法達(dá)到。而檢查由于受到標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一性以及結(jié)果可比性的約束，檢查指標(biāo)多數(shù)為可量化的指標(biāo)，例如水龍頭幾個，床單位面積，醫(yī)護人員數(shù)量等，這就導(dǎo)致了醫(yī)院在對VAP控制的實際工作中重視水龍頭數(shù)量的多少，忽視手衛(wèi)生的執(zhí)行情況的監(jiān)督。重視洗手六步法的每一步是否正確，忽略手衛(wèi)生在感染控制中的真正意義和內(nèi)涵。而水龍頭的數(shù)量并不能代表手衛(wèi)生的質(zhì)量，洗手六步法的每一步操作是否正確也不能代表手衛(wèi)生的踐行到位。床單位面積的大小也不能反映出實際工作中是否嚴(yán)格執(zhí)行了消毒隔離程序。

圍繞迎接檢查的感染控制工作，也必然的成為重視結(jié)果，忽視過程的面子工程。

2重硬件設(shè)備投入，輕\"軟件\"\"技術(shù)\"的更新。

很多地區(qū)醫(yī)院經(jīng)濟發(fā)展了，病房條件改善了，醫(yī)療設(shè)備更新了，但是穿新鞋走老路，醫(yī)院管理者以及各級醫(yī)護人員的觀念、理念沒有更新，先進的設(shè)備沒有得到充分發(fā)揮其作用，甚至有些地區(qū)盲目投入，不管需要不需要，覺得好就上。典型的例子就是許多地區(qū)的重癥監(jiān)護病房整體上層流凈化裝置。2009年2月25日 - 衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》中，并沒有要求重癥監(jiān)護病房必須做層流凈化。醫(yī)院之所以上層流凈化系統(tǒng)的理由多數(shù)都是預(yù)防呼吸道感染！對設(shè)備投入不計成本的同時，醫(yī)護人員外出進修、學(xué)習(xí)、交流的申請卻被以種種理由阻攔下來了。醫(yī)院感染控制的學(xué)習(xí)班每一次百十來人的規(guī)模與其他學(xué)科動輒幾百，多則幾千人的規(guī)模相比，實在是有些寒酸。學(xué)術(shù)交流的閉塞也導(dǎo)致了醫(yī)護人員、醫(yī)院感染管理人員在VAP感染控制工作上的\"閉門造車\"。依據(jù)經(jīng)驗、依據(jù)就得標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范制定相應(yīng)的控制措施，而缺乏對于VAP發(fā)病機理，口咽部細(xì)菌定值問題的認(rèn)識，更缺少相應(yīng)的研究方法與解決方案。

3重藥物使用，輕微生物檢驗，抗菌藥物濫用。

2011年抗菌藥物合理應(yīng)用專項檢查中規(guī)定\"二級以上醫(yī)院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%\"，而實際檢查中發(fā)現(xiàn)多數(shù)醫(yī)院病原微生物樣本送檢率不足10%甚至更低。\"醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%\"，實際檢查中醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率多數(shù)都在60%，甚至有些達(dá)到80%以上。盲目的經(jīng)驗性用藥，無目標(biāo)地應(yīng)用廣譜抗菌藥物導(dǎo)致多重耐藥菌感染問題的凸顯。

4重消毒輕隔離

VAP感染主要的影響因子一個是口咽部細(xì)菌定植，一個是醫(yī)護人員操作過程中的交叉污染。與之對應(yīng)的控制措施是床頭抬高，聲門下分泌物吸引以及手衛(wèi)生、床單位隔離措施的采取。

而在實際工作中經(jīng)常能夠看到平躺著的重癥患者。有的醫(yī)院是不知道這一措施的有效性，有的醫(yī)院是知道這一措施有效但是不愿或不敢改變多年來的傳統(tǒng)做法。

另一個典型的錯誤是為了預(yù)防控制VAP而強化病房的空氣消毒。以為空氣潔凈了，VAP的發(fā)病率就會降低。于是想方設(shè)法對病房使用紫外線照射消毒、臭氧消毒、甲醛熏蒸消毒或者采取層流凈化。此外花大力氣投入大精力進行常規(guī)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手的菌落數(shù)，不合格就進行處罰。殊不知目前我們常規(guī)的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測是一個靜態(tài)的指標(biāo)，采樣時間為消毒后使用前，適用于傳染病疫源地消毒效果評價指標(biāo)評估消毒后效果，對于時刻變化的病房環(huán)境沒有太大的指導(dǎo)意義。在實際工作中，這個指標(biāo)的數(shù)值僅僅能夠代表采樣的那個時刻，人員走動，進行操作都會是這一數(shù)值發(fā)生動態(tài)變化。大量研究結(jié)果表明，空氣中的細(xì)菌分布譜與VAP感染的細(xì)菌譜不相關(guān)，間接地證明空氣消毒不是控制VAP的有效措施。

在發(fā)生VAP的病房里，護理人員最先的反應(yīng)多數(shù)是\"大消毒\"，把患者騰空，對病房環(huán)境（空氣、物表、醫(yī)療器械、物品）使用物理、化學(xué)消毒方法進行徹底的消毒，工作場面熱火朝天，工作人員揮汗如雨。但是卻忽略了平時的護理工作中，是否存在交叉污染？患者用過的物品是否會污染自身（腸道細(xì)菌污染呼吸道）以及周圍環(huán)境。最具有代表性的就是工作人員在兩位患者操作之間不進行手衛(wèi)生操作，更有甚者戴上一副手套就不再更換，在患者之間來回穿梭進行\(zhòng)"污染接力\"。

重消毒輕隔離還表現(xiàn)在患者之間共用診療物品。最常見的共用物品是聽診器，個別地區(qū)還存在將清洗吸痰管的生理鹽水共用的情況。病歷、紙巾、血壓計、等平時認(rèn)為的低度污染危險的物品共用混用現(xiàn)象更是普遍。如果我們能夠完全隔離每1例患者，那么對于患者發(fā)生的感染我們就可以完全從患者自身查找原因了。而現(xiàn)實工作的復(fù)雜性使得VAP的感染控制仍需要多管齊下，\"集束\"控制。

編輯/王海靜