腹腔鏡腎上腺切除術與開放性手術的研究

1901年德國外科醫師Kelling首先使用Nize膀胱鏡做腹腔檢查以來，隨著內鏡的改進與發展，腹腔鏡已廣泛應用于普通外科、婦產科與泌尿科疾病的診斷和治療。最近幾年，腹腔鏡在泌尿外科的發展更令人鼓舞。它具有損傷小、術后痛苦少、康復快等優點，越來越被廣大患者和泌尿外科醫師接受和應用。在1926年由Roux和 CharlesMayo首次成功完成第一例開放性腎上腺切除術 （OA），OA就成了很多腎上腺疾病根治性治療方法[1]。1992年Gagner應用腹腔鏡做了3例腎上腺切除以來，開創了腹腔鏡在腎上腺外科應用的新紀元。該技術得到不斷推廣與應用[2]。下面介紹腹腔鏡腎上腺切除術。

目前 LA術式的手術入路包括：前路經腹腔、側位經腹 腔、側位腹膜后、后位腹膜后、以及經胸腔膈肌徑路[3]。各入路都有其優缺點，總的來說，經腹入路手術較經腹膜后入路 操作空間大，便于惡性腫瘤的淋巴結清掃和周圍粘連的分 離 ；但對于腹腔干擾較大，容易引起其他臟器的損傷，在切除惡性腫瘤時容易引起腹腔種植，術中控制腎上腺靜脈相 對較困難，術后腸功能的恢復較慢[4]。腹膜后入路LA（RLA） 較經腹入路LA（TAA）有優勢 ：暴露腎上腺更直接、避免了對腹腔的干擾和腹腔臟器的副損傷、更早控制和處理腎上腺 靜脈、不受腹部手術史的影響、術后疼痛小、出現腸梗阻及 其他并發癥少[4，5]。經胸腔入路容易引起胸膜的損傷，從而 引起氣胸和縱膈積氣 ，這對患者是有致死性的危險的[4，6]。

腎上腺疾病的腹腔鏡手術適用于：①醛固酮瘤：因腺瘤體積?。?lt;2cm），患者較瘦，便于操作，特別適用于腹腔鏡手術摘除；②庫欣綜合征：腺瘤或腎上腺增生引起的庫欣綜合征一側腎上腺全切，對側腎上腺部分切除；③腎上腺囊腫切除；④無功能偶發瘤（直徑<5cm）、髓性脂肪瘤；⑤腎上腺嗜鉻細胞瘤：過去認為嗜鉻細胞瘤不宜行腹腔鏡治療，主要是手術時間長、術中血壓波動劇烈、瘤體表面血管多易造成術中大出血、休克、心肌梗死等并發癥，隨著經驗的積累，儀器設備的逐步改進，腹腔鏡已用于<6cm的腎上腺嗜鉻細胞瘤。腎上腺疾病的腹腔鏡手術禁忌癥：①全身出血性疾患；②腹部急性炎癥患者；③全身情況難以耐受手術者；④肺功能差者（因人工氣腹會使膈肌上移，影響肺功能）；⑤過于肥胖者造成手術困難，初學者不宜選用；⑥惡性、多發、異位及直徑>6cm的嗜鉻細胞瘤不宜行腹腔鏡治療。主要是操作技術要求高，手術時間長，患者無法耐受及瘤體與周圍臟器解剖復雜等因素。由Lubikowski等[4]分析研究表明：LA較OA在平均手術時間、估計失血量、患者需要輸血的情況、術后臥床時間時間、術后進食時間和術后住院時間、SIRS的發生率、止痛劑用量、并發癥發生率、術后平均正常活動時間等方面均有優勢。LA較OA固然有很多的優點，但是在腔鏡手術中術者沒有開放性手術中那樣強烈的觸覺感，需要在二維空間中相對小、扁平而脆的腎上腺用腔鏡手術器械進行操作，難度相對較大。必要時LA 需要中轉開放手術。LA中轉的指征是：難以控制的出血、難以分離的廣泛和致密粘連、切除困難、術前未發現的惡性腫瘤、腫瘤體積過大、浸潤血管、胰腺副 損傷、損傷胸膜、腹腔鏡下未發現腫瘤和術前未發現的膈疝等[7]。據 Lubikowski等報道稱中轉后不會導致比LA術后更嚴重的并發癥[4]。

根據與同期開放手術的比較結果，腹腔鏡手術能夠達到完全相同的治療效果，在術中及術后方面明顯優于開放手術 ，很好地體現了LA創傷小、出血少 、恢復快的微創原則。經腹腔鏡切除腎上腺良性腫瘤和單純轉移性癌，有安全、有效、創傷小的特點。目前腹腔鏡腎上腺切除術被認為是治療良性腎上腺腫瘤的 \"金標 準\"術式。隨著經驗的積累與儀器的改進，腹腔鏡已用于治療原發性醛固酮增多癥、腎上腺嗜鉻細胞瘤、庫欣綜合征、腎上腺瘤、腎上腺囊腫。Brunt報告一組33例腎上腺疾病患者僅有9例需做傳統手術，國外資料顯示約60%的腎上腺疾病可用腹腔鏡代替傳統的手術治療，腹腔鏡在腎上腺外科領域具有廣闊的前景。

參考文獻：

[1]Saegesser F. Cesar Roux （1857-1934）and his times[J1.Rev Med Suisse Romande 1984；104：403-64.

[2]Gagner M， Laeroix A， Bolte E. Laparescopic adrenaleetomy in Cushing's syndrome and pheochmmoeytoma 冊.N Ensl J Med.1992； 327（14）：1033.

[3]丘少鵬，陳俊星.腹腔鏡在腎上腺手術中的應用[J].中國現代手術學雜志 ，2003，7（5）：329-321.

[4]Lubikowski J， Umifiski M， Pynka S， et al. From open to laparoscopic adrenalectomy：thirty years experience of one medical centre[J]. Endokrynol Po1.2010；61（1）：94-101.

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[6]陳文軒 ，李黎明.腹腔鏡腎上腺手術 的適應證與并發癥[J].腹腔鏡外科雜志，2009；14（8），570-572.

[7]Thompson GB， Grant CS， van Heerden JA， et al. Laparoseopie vel～us open posterior adrenalectomy：A case-control study of 100 patients[J].Surgery 1997；122：1 132-6.

編輯/哈濤