鈦制彈性髓內針在小齡兒多發損傷伴長骨骨折中的運用

摘要：目的 探討小齡兒童（小于5歲）多發損傷并發骨折搶救及治療措施，尋求小損傷、預后較好的治療方案。方法 2010年～2013年我科收治的46例小齡多發損傷兒童，生命體征平穩后，限時在靜脈麻醉下行長骨骨折彈性髓內針內固定。結果 30例小齡兒童長骨骨折均得到對位對線良好愈合，有效的給予臨床其他治療和護理帶來方便。結論 小創傷、手術時間短的彈性髓內針內固定治療多發損傷伴股骨骨折小齡患兒是一個較好選擇，對其他損傷治療和護理及患兒預后均有臨床意義。

關鍵詞：彈性髓內針；兒童；骨折

隨著社會進步，城市建設和交通的高速發展以及家庭和學校汽車數量的急劇增加，突發災難事件的發生明顯增多，創傷特別是多發性創傷的威脅日漸突出。兒童創傷在意外傷害中占重要比例，近年也呈持續上升趨勢[1]。兒童因為其特殊生理條件，院前及入院搶救極其重要。因為兒童的不合作性，骨折給予整體治療和護理帶來很多麻煩，對于難以有效制動的四肢骨折的處理顯得尤為重要，其中四肢骨折因為易污染、易搬動、易加重損傷、不易固定等特點，在整個治療中處于重要的一環。

1資料與方法

1.1一般資料 我科自2010年～2013年收治46例小齡兒童多發損傷患兒，其中男35例，女11例。男女比例為3.18：1，年齡在2歲8個月～4歲10個月，平均年齡3歲11個月。體重14～25kg，平均體重15.2kg。手術時間為受傷后4～7d，手術時間在40min～1h間。受傷方式有車禍28例，高墜傷10例，重物砸傷8例。12例為雙股骨骨折，單側股骨骨折11例，尺橈骨骨折8例，肱骨骨折5例，脛腓骨骨折10例。合并傷有顱腦損傷（7例）、多處皮膚等軟組織挫裂傷（31例）、內臟損傷8例，上下肢合并骨折（8例）。患兒均因為其他損傷治療或者小腿等軟組織損傷，不能進行傳統牽引治療。骨折類型為橫形、長短斜形、1～2塊骨片的粉碎性骨折、螺旋形骨折（AO：A/B型），未見特別粉碎骨折（AO：C型骨折），骨折位置均為骨干骨折。

1.2 方法

1.2.1手術條件 生命體征平穩、患兒恐懼減輕、血常規基本正常、無明顯感染灶、無其他需急診治療損傷或者已處理。術前患兒支持治療，一般情況較差的患兒與麻醉師會診。與患兒家屬做好溝通交流，獲得家長的理解和支持。

1.2.2手術方式 在靜脈麻醉下在常規入路處經皮開口，穿入預彎好的2mm或者2.5mm鈦制彈性髓內針（Titanium elastic nailing，TEN）兩枚至長骨另一端，彎曲弧度在髓腔內相對。選針原則是每根針直徑為髓腔最細處直徑40%[2]，術中保護骺板。因兒童骨膜堅韌，術中置針同時給予屈臨近關節牽引，可以幫助維持復位。不強求細小骨折塊的良好對位，維持骨干對線防止分離及糾正旋轉極其重要。16例因為骨折塊移位難以復位給予小切口切開復位。TEN彎曲弧度足夠，最大弧度交叉最好在骨折處，有利于維持良好復位，防止旋轉。針尾預彎后剪斷留置皮下。術后切口一針縫合。術后無需其他固定，患兒床上活動進行其他治療。

2結果

2.1術后隨訪 手術后麻醉清醒快，術后不用限制患兒翻轉身體和活動肢體，術后可盡快進行其他治療。所有病例未見明顯并發癥，有3例患兒出現針尾皮膚刺激，未見刺出皮膚。患兒住院時間為15～28d，平均20.5d。其他損傷治療未見并發癥，整體治療順利。手術后復查見骨折線模糊，外骨痂明顯生長時患兒可負重行走，術后內固定取出時間為3～6個月，平均4.8個月。術后我們隨訪1年左右，平均隨訪時間為1.4年。骨折愈合均對位對線良好，患兒步態、形態及功能均良好。因患兒術后床上自由活動，所有病例膝關節屈伸均好，未見關節僵硬。雙側肢體少許不等長，由于取針時間較早，相差均在1cm內。家長對治療效果滿意。

2.2傳統治療回顧 回顧分析前10年復雜損傷患兒，1～5歲兒童僅16例。均給予牽引、開窗石膏等非手術治療。住院時間為25～46d，平均31.6d。并發創傷面感染8例（占50%），需要矯正的畸形愈合1例（占6%），其他治療中家長滿意度一般。

2.3治療結果 住院時間x2檢驗，P<0.05；住院費用x2檢驗，P>0.05；家長滿意度檢驗，P<0.05。小齡兒童多發損傷并發長骨骨折，早起在手術條件允許時給予TEN內固定可以為后續治療和護理帶來極大地便利，患兒及家長滿意度增加，治療過程中患兒痛苦減少。手術創傷小，價格適合，易于被家屬接受。減少對兒童以生長塑形來糾正輕度畸形的依賴。值得在小齡兒童多發損傷救治中推廣。

3討論

兒童股骨干骨折傳統使用非手術的牽引治療或者小夾板治療，但是近20年為了避免長期制動和非手術治療并發癥，手術治療日漸增加[2]。彈性髓內針的引入大大減少制動時間和減少保守治療帶來的并發癥。在學齡兒童（5～10歲）股骨骨折使用TEN被認為是使用金標準[3]，對于小齡兒童單純股骨骨折仍傾向于傳統保守治療。Nicolas Jauquier認為小于五歲兒童因為骨具有潛在重塑型能力，夾板和石膏固定股骨骨折仍是簡單、有效、安全的治療措施，特別適用于小于5歲兒童。TEN治療增加住院時間和麻醉風險，但是TEN治療組可以較早負重和活動。在多發損傷患兒，由于兒童靜臥耐力較差，多發損傷需要其他治療，家庭護理變得困難。TEN治療給護理和其他治療的進行提供很大的幫助。Li Y， Stabile KJ等進行FEN體外力學機制測試[5]，體重大于40～45kg患者彈性髓內針不能維持矢狀面、和冠狀面的穩定，可能復位會丟失。對于小齡患兒體重小，彈性髓內針可以提供較安全的復位維持。彈性髓內針可以提供軸向穩定和旋轉穩定[4]，小齡兒童骨膜堅韌，股骨短小，活動較多，較好的解決分離、旋轉等移位。對于多發損傷兒童伴股骨骨折，彈性髓內針內固定手術時間短、創傷小、術后患兒可以床上活動、有利于其他損傷治療和護理；固定確切，預后較好。因為TEN治療兒童股骨骨折可以獲得好的功能和美觀、沒有佩戴支具等麻煩、小侵入、該技術易學習等優點，對兒童骨折值得推廣[6]，但TEN治療需要麻醉、增加創傷和需要二期取出內固定。

參考文獻：

[1]鄭繼翠，沈楨，李昊，等.兒童急診創傷流行病學特點-附15048例報告[J].中華醫學會第十一屆全國兒科危重癥學術會議。2011.8.19.

[2]F Ramprakash Lohiya， Vikas Bachhal， Usman Khan. et al. lexible intramedullary nailing in paediatric femoral fractures.A report of 73 cases. J Orthop Surg Res.2011；6：64.

[3]Nicolas Jauquier， Martina Doerfler， Frank-Martin Haecker.et al. Immediate hip spica is as effective as，but more efficient than，flexible intramedullary nailing for femoral shaft fractures in pre-school children。J Child Orthop.2010 October；4（5）：461-465.

[4]Porter SE， Booker GR， Parsell DE， et al. Biomechanical analysis comparing titanium elastic nails with locked plating in two simulated pediatric femur fracture models.J Pediatr Orthop.2012Sep；32（6）：587-93.

[5]Porter SE， Booker GR， Parsell DE， et al. Biomechanical analysis of titanium elastic nail fixation in a pediatric femur fracture model.xJ Pediatr Orthop.2008 Dec；28（8）：874-578.

[6]D. Furlan， Z. Pogorelic， M. Biocic， et al. Elasticstabl EintramEdullary nailing for pediatric long bone fracturEs：ExpEriEncE with 175 fractures. Scandinavian Journal of Surgery 100：208-215，2011.

編輯/許言