我院188份住院病歷用藥情況分析

摘要：目的 了解我院住院患者用藥情況的現(xiàn)狀。方法 依據(jù)《新編藥物學(xué)》、藥品說明書及《陜西省抗菌藥物合理使用指導(dǎo)原則》為評判標(biāo)準(zhǔn)，隨時隨機抽查了2012年1～12月中的住院病歷188份進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 188份病歷中，不合理用藥占到34%，抗菌藥物使用率占到56.4%，抗菌藥物不合理用藥占35.8%。結(jié)論 強化病歷點評，加強合理用藥知識學(xué)習(xí)，不斷提高臨床用藥水平。

關(guān)鍵詞：病歷用藥；不合理用藥；分析

病歷是醫(yī)師為患者檢查、診斷、治療疾病的文書資料，具有法律、技術(shù)意義，用藥的合理與否關(guān)系到患者用藥的安全、有效、經(jīng)濟、合理，也反映了一個醫(yī)療機構(gòu)的用藥水平和醫(yī)療質(zhì)量。開展病歷用藥的分析對提高病歷質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全具有重要意義。為了了解我院住院患者用藥情況的現(xiàn)狀，對我院2012年1～12月中的住院病歷188份進行了抽查分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 隨時隨機抽查了2012年1～12月中的住院病歷188份，涉及19個科室臨床。

1.2方法 依據(jù)《新編藥物學(xué)》、藥品說明書及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡稱《指導(dǎo)原則》為評判標(biāo)準(zhǔn)，對188份病歷進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1基本情況 在188份病歷中，不合理用藥占到34%，其中，藥物品種選擇不合理，占31.25%；溶媒選擇不合理，占9.4%；用量不合理，占12.5%；無適應(yīng)證用藥，占21.9%；重復(fù)給藥，占3.1%；給藥方案不合理，增加毒性，占15.6%；無依據(jù)頻繁更換藥物，占6.25%，見表1。抗菌藥物使用率占到56.4%，抗菌藥物不合理用藥占35.8%。見表2。

2.2不合理用藥表現(xiàn)

2.2.1品種選擇不合理 188份病歷中，10份病歷藥物品種選擇不合理占到31.25%。主要是抗菌藥物品種選擇不合理，用藥起點高，大都選用頭孢三代，且使用抗菌藥物前未進行微生物送檢，也未按照《指導(dǎo)原則》用藥。病歷1，患者，男，70歲，臨床診斷：急性支氣管炎，用藥：頭孢克肟片01g，2次/d。分析：急性支氣管炎，是病毒或細菌等病原體感染所致的支氣管粘膜炎癥，本病歷未進行微生物送檢，使用頭孢克肟片。按照《指導(dǎo)原則》，成人急性支氣管炎，致病菌應(yīng)為肺炎支原體、流感桿菌、百日咳桿菌感染，首選應(yīng)為紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類，也可選用多西環(huán)素，不應(yīng)該選擇頭孢克肟片。病歷2，患者，男，55歲，臨床診斷：膽囊結(jié)石伴膽囊炎。用藥：頭孢甲肟1.5g聯(lián)合奧硝唑0.5g靜滴，2次/d。分析：《指導(dǎo)原則》指出，膽囊炎致病菌應(yīng)為大腸桿菌、腸球菌、厭氧菌感染，首選氨基糖苷類+氨芐西林或哌拉西林、甲硝唑等。哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松在膽汁中濃度分別可達到血藥濃度10倍以上，且哌拉西林、頭孢哌酮對銅綠假單胞菌也有較強的殺菌活性[1]。合理方案：哌拉西林2～4g，q8h，+甲硝唑1g，q12h或氨芐西林舒巴坦3g或頭孢曲松1～2g，q12～24h+甲硝唑1g，q12h；對青霉素過敏者，氨曲南2g，q8h+克林霉素0.4～0.6g，q8h。故本病歷選擇頭孢甲肟1.5g聯(lián)合奧硝唑0.5g不合理。

2.2.2 溶媒選擇不合理 如何選擇溶媒，應(yīng)該既要考慮到藥物在溶媒中的溶解度、理化性質(zhì)、ph值影響，又要考慮溶媒對藥物、對人體的作用，以免配伍不當(dāng)而降低療效。病歷3，患者，男，72歲，臨床診斷：腦梗死，頸動脈板塊形成等。用藥 ：5%葡萄糖250ml+丹參川芎嗪10ml，靜滴。分析：腦梗死（cerebral infarction，CI）又稱缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke，CIS），是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。急性期使用葡萄糖加重腦部酸中毒或加重腦損害風(fēng)險[2]。因為葡萄糖能夠通過血腦屏障，進入梗塞區(qū)，從而增加梗塞區(qū)的滲透壓，加重腦水腫 ；另外腦組織需要葡萄糖有氧代謝釋放能量， 梗塞區(qū)（主要是缺血半暗帶）缺血缺氧，葡萄糖不能進行有氧代謝，而進行無氧酵解，產(chǎn)生乳酸，在局部形成乳酸酸中毒，加重神經(jīng)系統(tǒng)功能損害，導(dǎo)致病情加重，故丹參川芎嗪應(yīng)加在生理鹽水或706代血漿中使用。病歷4，患者，女，67歲，臨床診斷：Ⅱ型糖尿病，高血壓，冠心病。用藥：5%葡萄糖250ml+丹紅30ml+胰島素2u，靜滴，分析：丹紅說明書中明確指出糖尿病患者可以用生理鹽水做溶媒。糖尿病患者使用葡萄糖做溶媒不合理。

2.2.3 用量不合理 既有藥物用量偏小現(xiàn)象，也存在用藥劑量偏大現(xiàn)象。這次抽查主要出現(xiàn)在老年患者中間，抗菌藥物的使用量偏大，超劑量用藥。根據(jù)藥動學(xué)原理，藥物劑量的增加，并不能使藥物作用強度增加，反而增加了藥物的毒副作用[3]。病歷5，男，85歲，肺部感染。使用頭孢曲松鈉4.0g 靜滴。病歷6，男，72歲，支氣管哮喘，使用頭孢曲松鈉4.0g聯(lián)用左氧氟沙星0.3 ，靜滴。頭孢曲松鈉屬于時間依賴性抗菌藥物，殺菌效力與維持有效濃度的時間成正比，與劑量增加并無關(guān)系，相反，加大劑量可能會增加不良反應(yīng)發(fā)生的幾率。正常成人使用劑量為2g/d，二病歷均為72歲、82歲老年人，按理說60歲以上老年患者，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)考慮生理、病理其特點，在正常成人使用劑量基礎(chǔ)上適當(dāng)減量用藥，此本歷非但未減量，還用到了頭孢曲松鈉4.0g，屬于超劑量用藥。病歷7，男，63歲，急性胃炎，急性腎衰竭，慢性阻塞性肺疾病患者，使用哌拉西林舒巴坦5.0g ，靜滴。哌拉西林舒巴坦有一定腎毒性，主要在腎小球慮過和腎小管分泌排泄，24h內(nèi)80%以原形從尿中排出。在哌拉西林舒巴坦說明書中，其明確指出腎功能不全者慎用，并要酌情調(diào)整劑量，老年患者（>65歲）因腎功能可稍減弱，用藥量宜酌減。本病例是69歲的急性腎衰竭患者，哌拉西林舒巴坦5.0g，其用量超出正常人使用量的2倍以上，更加重了對腎臟的損害。以上三份病例不僅抗菌藥物使用量偏大，且抗菌藥物品種選擇不合理。

2.2.4 無適應(yīng)證用藥 臨床診斷與藥品適應(yīng)癥不相符。病歷8，男，40歲，顱腦損傷，顱腦損傷術(shù)后腦系感染。使用復(fù)方甘草酸苷120mg靜滴。復(fù)方甘草酸苷說明書中適應(yīng)癥，用于治療慢性肺病，改善肝功能異常，也可治療濕疹、皮膚病、蕁麻疹，此藥與顱腦損傷無關(guān)聯(lián)。病歷9，女，23歲，臨床診斷：左側(cè)輸尿管結(jié)石，病毒性肝炎（乙型）。用藥：左氧氟沙星0.4g聯(lián)用拉氧頭孢.05g 靜滴。分析 診斷與用藥不符，且二藥可加重肝臟、腎臟損害，故不可選用。在用藥問題上我們應(yīng)該主張\"少而精\"原則，一般來說，隨著用藥數(shù)量增加，不良反應(yīng)的發(fā)生率亦隨之增高，據(jù)報告5種藥并用的發(fā)生率為4.2%，6～10種為7.4%，11～15種為24.2%，16～20種為40%，21種以上達45%。這就是說能少用者則少用，能不用者則不用，而不應(yīng)是無適應(yīng)癥者濫用藥物，這種情況實不該在我院發(fā)生。

2.2.5重復(fù)給藥 有效成分重復(fù)，藥理作用相同，配伍使用劑量過大，會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率[4]。病歷 10，使用丹紅注射液30ml聯(lián)用丹參酮注射液80ml，丹紅注射液主要由：丹參、紅花、注射用水組成，而丹參酮則是由丹參中提取的有效成分，故屬于重復(fù)用藥。

2.2.6 給藥方案不合理，增加毒副作用。病歷11，使用5%葡萄糖250ml+氯化鉀注射液7ml+門冬氨酸鉀鎂30ml+山梨醇20ml+胰島素4u，本組輸液中，門冬氨酸鉀鎂、氯化鉀能使山梨醇析出結(jié)晶，屬于配伍禁忌。病歷12診斷為繼發(fā)性結(jié)核，藥物性肝炎患者，使用抗結(jié)核藥與拉氧頭孢聯(lián)用，加重肝損害。

2.2.7 無依據(jù)頻繁更換藥物 主要表現(xiàn)在對抗菌藥物的使用上。抗菌藥物合理應(yīng)用的重要依據(jù)是用藥前進行病原微生物檢查，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中也明確規(guī)定，進行經(jīng)驗性用藥前應(yīng)盡可能進行病原微生物檢查， 以作為調(diào)整用藥的依據(jù)。病歷13，術(shù)前預(yù)防用藥為頭孢西林2.0g靜滴，術(shù)后改為頭孢曲松2.0g靜滴；病歷14，患兒，女，2歲，急性支氣管肺炎入院，使用頭孢硫脒0.8g3d后，病情穩(wěn)定，在未做菌檢和細菌培養(yǎng)的情況下，更換為頭孢曲松1.5g，可見多數(shù)臨床醫(yī)師對病原微生物檢查意識淡薄。

3 討論

合理用藥是安全、有效地使患者得以康復(fù)治療的前提，用藥合理與否，關(guān)系到治療的成敗，更關(guān)系到患者生命的安危。一份病歷質(zhì)量，它反映出一個醫(yī)療機構(gòu)的用藥水平和醫(yī)療質(zhì)量。不合理的用藥、治療可能造成醫(yī)患糾紛、醫(yī)療事故，甚至危害到人的生命安全[4]。

從以上抽查的188份病歷可以反映出我院醫(yī)生在用藥方面還存在一定的問題，主要表現(xiàn)在7個方面。其中列舉前4位分別是藥物品種選擇不合理，用量使用不合理，無適應(yīng)證用藥，給藥方案不合理。這些不合理不僅增加患者經(jīng)濟負擔(dān)，且增加抗菌藥物的耐藥幾率，產(chǎn)生不必要的不良反應(yīng)。造成的原因，既與臨床醫(yī)生長期形成的用藥習(xí)慣有關(guān)，也與醫(yī)生對專業(yè)知識缺乏更新，經(jīng)濟利益驅(qū)使、法律意識、安全用藥風(fēng)險意識淡薄等因素有關(guān)[4]。作為一個好醫(yī)生不僅要掌握診斷疾病方法，更要掌握藥物使用，充分考慮藥物用量、療程及疾病情況，否則就會出現(xiàn)以上病歷中所存在的問題。應(yīng)當(dāng)重視的是對一些特殊患者，如嬰幼兒、孕婦、老年人、肝腎功能異常患者，要根據(jù)具體情況，掌握特殊用藥，注意其品種的選擇，考慮用量的大小，藥物間相互作用及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)、藥理作用增強或減弱的問題。因此，我們應(yīng)重視專業(yè)知識學(xué)習(xí)，不定期組織醫(yī)師、藥師進行合理用藥知識專題培訓(xùn)，不斷強化風(fēng)險意識和責(zé)任意識，不斷提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量，以提高臨床用藥水平和用藥安全。

從表2可以看出，我院抗菌藥物使用率偏高，達到了56.4%，抗菌藥物使用不合理占到35.8%，主要表現(xiàn)在抗菌藥物品種選擇不合理，使用量偏大，使用療程長，聯(lián)合用藥不合理，必須引起臨床醫(yī)師的高度重視。造成抗菌藥物使用不合理主要原因：①目前基層醫(yī)務(wù)人員對抗菌藥物的了解還有待進一步提高；②有的醫(yī)務(wù)人員為了避免醫(yī)患糾紛，按患者及其家屬的要求使用抗菌藥物；③部分藥品生產(chǎn)企業(yè)營銷行為不規(guī)范，加之極個別醫(yī)務(wù)人員存在著醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題，導(dǎo)致抗生素使用不合理；④大家合理使用抗菌藥物的意識還比較薄弱，有些人身體一不舒服就會想到吃一些抗生素，有的患者會到醫(yī)院去開，還有許多患者會直接到藥店購買；⑤多種因素導(dǎo)致患者在診療前對抗菌藥物敏感性降低，醫(yī)務(wù)人員為了獲得良好的治療效果，在臨床治療過程中不得不提高抗菌藥物使用量和應(yīng)用強度。抗菌藥的濫用只會造成醫(yī)療費用的無謂增長和病患的損傷。因為抗菌藥在殺菌的同時，也會造成人體損害。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會行為醫(yī)學(xué)分會主任委員楊志寅披露的數(shù)據(jù)，我國內(nèi)地每年約有20萬人死于藥物不良反應(yīng)，其中濫用抗生素造成的死亡占40%。濫用抗菌藥的另一個嚴(yán)重后果，就是會誘發(fā)細菌耐藥，最終可能導(dǎo)致\"無藥可用\"。 根據(jù)國內(nèi)抗生素監(jiān)測機構(gòu)的調(diào)查，較常見的肺炎克雷伯菌，對目前被認(rèn)為抗菌活性最強的碳青霉烯類抗生素\"泰能\"和\"美平\"的耐藥率，從2005年的1%左右上升到現(xiàn)在的9.5%。10年前不動桿菌最多只有3%是耐藥的，現(xiàn)在耐藥率超過50%。如果這種情況再發(fā)展下去，很多細菌感染性疾病將無藥可用，患者只能等待死亡。\"要減少抗菌藥物的不合理使用，需要醫(yī)患雙方的共同努力。\"關(guān)鍵是要提高大家意識，要加大對抗菌藥物科學(xué)用藥的宣傳力度，讓大家認(rèn)識到，少用藥是好事，少用抗菌藥物更是好事。\"

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編輯/王海靜