膽囊切除致膽管損傷7例報(bào)告

本人自2004年工作以來，共接觸及參與診治膽囊切除致膽管損傷典型案例7例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

本組男性4例，女性3例，年齡35～64歲。其中開放手術(shù)（OC）3例；腹腔鏡手術(shù)（LC）4例，其中1例中轉(zhuǎn)腹。

本組在術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷4例。2例為LC轉(zhuǎn)OC術(shù)：1例，術(shù)中分離結(jié)扎膽囊管時(shí)致交界處上端肝總管0.5cm裂口，直接行切開，膽總管放置T管引流，3w后拔管；另1例，術(shù)中解剖膽囊三角區(qū)不清，膽總管較細(xì)，誤把膽總管當(dāng)成膽囊管切斷，見有活動(dòng)性膽汁流出而確認(rèn)后請(qǐng)專家上臺(tái)行端端吻合，膽總管下段放置T管，文氏孔處留置負(fù)壓管。術(shù)后1w后停負(fù)壓管，3月后行T管造影拔管。2例為OC術(shù)：1例為膽總管較細(xì)被誤認(rèn)為膽囊管而行切斷致膽總管上段橫斷傷，無缺損，術(shù)中行膽管對(duì)端吻合術(shù)，在膽管下段另作切口置T管引流。術(shù)后多次發(fā)作膽管炎，多以發(fā)熱、膽汁渾濁表現(xiàn)，予抗生素治療后好轉(zhuǎn)。3月后行MRCP未見膽總管狹窄及結(jié)石，遂拔管；另1例急性期膽囊，膽囊三角區(qū)組織充血、水腫劇烈，膽囊管與膽總管平行并粘連致密，行鉗切致膽總管中段缺損約2.5cm，將十二指腸游離擬行對(duì)端吻合時(shí)張力高而改行膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)并置膽腸支撐管，4w后出院，3月后拔支撐管。

本組術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管損傷3例，均表現(xiàn)為術(shù)后2d尿色深，鞏膜黃染，并進(jìn)行性加深，兩例伴腹痛、發(fā)熱。其中1例為OC術(shù)后腹腔引流管持續(xù)引出膽汁不低于150ml/d，1w后不見好轉(zhuǎn)，黃疸加深，伴陣發(fā)性發(fā)熱、腹痛。行B超示肝下膽囊窩處積液并形成包裹，大小約8cm×7cm×7cm，在B超定位下行介入置管引流術(shù)，持續(xù)引出膽汁，3w后逐步減少，并行膽道造影提示肝總管約0.4cm管壁破損，5w后查B超腹腔積液消失，6w后拔管。2例為LC術(shù)后2d患者出現(xiàn)鞏膜黃染并加深，無明顯不適癥狀，行保肝祛黃效果不佳：1例B超示膽總管中段狹窄，肝內(nèi)膽管及肝總管擴(kuò)張，緊貼膽管處見一異常回聲，考慮可吸收夾；后行MRCP提示膽囊管開口段狹窄，上段擴(kuò)張。行剖腹探查手術(shù)，見可吸收夾壓榨膽總管，予取夾，殘端結(jié)扎。術(shù)后2w黃疸逐漸消退，行MRCP膽管狹窄消失。另1例B超示膽總管下段顯示不清，行MRCP提示膽總管中段狹窄，考慮可吸收夾夾到膽總管壁，遂行開腹離斷膽總管行端端吻合，未放置T管，術(shù)后恢復(fù)良好，2w后皮膚鞏膜黃染得到恢復(fù)，未出現(xiàn)腹痛、復(fù)發(fā)皮膚黃染等。

治療效果：黃疸患者2～5w后黃疸逐漸消失。術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。隨訪2年7例患者均未見黃疸再發(fā)、膽管狹窄及膽管炎癥狀。

2討論

解剖異常、病理、技術(shù)等多方面因素引起膽囊切除術(shù)中膽管損傷。年輕醫(yī)師工作經(jīng)驗(yàn)不足，技術(shù)不熟練，對(duì)膽囊三角區(qū)解剖缺乏認(rèn)識(shí)或?qū)δ懝艿漠惓＝Y(jié)構(gòu)不了解，對(duì)膽囊切除的潛在危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足。本組1例為年輕醫(yī)師行OC術(shù)中，技術(shù)不熟，未能充分顯示三管解剖，見活動(dòng)性出血時(shí)盲目鉗夾，致膽管壁短時(shí)間內(nèi)壞死穿孔。在不少情況下經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師也會(huì)發(fā)生膽管損傷，本組3例LC術(shù)，1例由于術(shù)中出血，視野不清而電灼傷膽管壁；另2例由于上可吸收夾時(shí)太靠近膽總管及周圍組織水腫時(shí)導(dǎo)致膽管狹窄。本組另1例OC術(shù)，由于切口小，麻醉不滿意，暴露視野不清晰，但過分自信而致肝總管橫斷。由于膽囊管進(jìn)入右肝管，膽囊管從膽總管后方進(jìn)入，膽總管細(xì)小，膽囊管與膽總管平行且緊密粘連等解剖異常使膽囊管辨認(rèn)困難；急性期膽囊炎伴嚴(yán)重周圍炎時(shí)，膽囊三角區(qū)充血、水腫，解剖關(guān)系不清；而慢性萎縮性膽囊炎時(shí)，膽囊三角區(qū)疤痕增生，解剖困難。尤其是膽囊頸部有較大結(jié)石嵌頓或Mirizzi綜合癥Ⅲ、Ⅳ型時(shí)，膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)已遭破壞，處理時(shí)都易損傷膽管[1]。

膽管損傷后，有時(shí)后果相當(dāng)嚴(yán)重，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)預(yù)防膽管損傷的發(fā)生。術(shù)者應(yīng)對(duì)膽道的解剖變異有足夠的認(rèn)識(shí)，術(shù)中避免大塊鉗切組織，見管狀結(jié)構(gòu)組織要反復(fù)辨認(rèn)，不要輕易切斷，必要時(shí)行術(shù)中膽道造影。LC術(shù)時(shí)遇到嚴(yán)重粘連、膽管結(jié)構(gòu)辨別不清；術(shù)中出血；視野模糊；解剖變異，辨認(rèn)膽囊管與膽管關(guān)系困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。思想上不麻痹大意是預(yù)防膽管損傷的關(guān)鍵。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷后，宜請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師到場(chǎng)指導(dǎo)或上臺(tái)協(xié)助修復(fù)手術(shù)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)有相關(guān)膽管損傷的臨床表現(xiàn)時(shí)，要及時(shí)行B超、PTC或ERCP、MRCP等相關(guān)檢查，了解膽管損傷情況，要做到\"早期發(fā)現(xiàn)、早期處理\"。

膽管損傷的處理，應(yīng)以保持膽道正常生理功能的對(duì)端吻合為最佳，但只適用于術(shù)中或術(shù)后48h內(nèi)發(fā)現(xiàn)、膽管缺損<2cm且對(duì)端吻合時(shí)無張力的患者[2]。膽管壁細(xì)小裂口或部分管壁切開，可橫行縫合或行T管引流，并于文氏孔處放置腹腔引流管。膽管缺損長度<2cm爭(zhēng)取做膽管對(duì)端吻合術(shù)，在膽管上另作切口，留置T管支撐引流3～6個(gè)月，拔管前行膽道造影或MRCP。缺損長度超過2cm，或雖將十二指腸、肝臟游離，對(duì)端吻合仍有張力時(shí)，宜行膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)并且必須放置膽腸支撐管（一般以適宜管徑的導(dǎo)尿管為主，3個(gè)月后拔除），行一層外翻間斷縫合，不建議行2層縫合。在文氏孔處放置較粗的橡膠管引流，即使有少量膽漏也能自行愈合。術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，一般只能施行膽管外引流術(shù)，3～6個(gè)月后再行Ⅱ期修復(fù)手術(shù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] Marescaux J， Dallemagne B， Perretta S， et al. Surgery without scars： report of transluminal cholecystectomy in a human being[J]. Archives of surgery， 2007， 142（9）： 823.

[2] Flum D R， Cheadle A， Prela C， et al. Bile duct injury during cholecystectomy and survival in medicare beneficiaries[J]. JAMA： the journal of the American Medical Association， 2003， 290（16）： 2168-2173.編輯/孫杰