1例支氣管肺發(fā)育不良合并肺炎患兒的護(hù)理

摘要：總結(jié)了1例支氣管肺發(fā)育不良合并肺炎患兒的護(hù)理。護(hù)理要點(diǎn)包括：及時糾正缺氧癥狀，加強(qiáng)氣道管理，合理喂養(yǎng)，注重發(fā)展性照顧，重視患兒家長心理護(hù)理及出院指導(dǎo)等。經(jīng)21d積極救治及有針對性的護(hù)理，患兒好轉(zhuǎn)出院。

關(guān)鍵詞：支氣管肺發(fā)育不良；振動排痰；護(hù)理

支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）又稱新生兒慢性肺病，以肺泡和肺微血管發(fā)育不良為主要特征，其臨床癥狀和體征隨疾病的嚴(yán)重性而明顯不同，易致反復(fù)呼吸道感染、肺炎等，病毒是其主要致病原。據(jù)國外資料，重度BPD死亡率為25%，第一年死亡率較高，約為10%。它是嬰兒期慢性呼吸系統(tǒng)疾病的主要病因，嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒的存活率及生活質(zhì)量[1]。因此，加強(qiáng)氣道管理、促進(jìn)生長發(fā)育等一些綜合護(hù)理措施顯得尤為重要。我科于2013年12月收治了1例支氣管肺發(fā)育不良合并急性支氣管肺炎的患兒，經(jīng)積極救治及采取有針對性的護(hù)理，住院21d后病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下：

1臨床資料

蘇妹妹，女，3月+；曾因出生時胎齡30+4w，體重950g，以\"早產(chǎn)兒，超低出生體重兒，新生兒呼吸窘迫綜合癥，支氣管肺發(fā)育不良\"于2013年9月在我科住院，經(jīng)呼吸機(jī)輔助通氣32d，表面活性物質(zhì)應(yīng)用，抗感染，營養(yǎng)支持等治療后好轉(zhuǎn)出院。此次因\"咳嗽1w伴氣促、青紫\"再次入院。入院后查體T：37℃，HR：130次/min，R：65次/min，SpO2：82%，精神欠佳，呼吸急促，伴口吐白沫，鼻塞、流涕，有陣發(fā)性連聲咳，兩肺聞及細(xì)濕羅音，胸片示兩肺見多發(fā)條索及斑片狀模糊影；胸部CT報告提示氣管中下段管腔狹窄，雙側(cè)肺炎，診斷\"支氣管肺發(fā)育不良合并急性支氣管肺炎\"。入院后置單間病房，做好各項(xiàng)院感的防控措施，予心電監(jiān)護(hù)，空氧混合鼻導(dǎo)管吸氧，抗感染、糖皮質(zhì)激素治療，霧化吸入，小型電按摩器振動排痰，經(jīng)口管飼喂養(yǎng)，合理營養(yǎng)支持。入院14d患兒陣發(fā)性連聲咳有緩解，R：46次/min，SpO2：93%，空氧混合鼻導(dǎo)管吸氧，F(xiàn)iO2：21%，氧流量：0.5L/min。19d經(jīng)口喂養(yǎng)無嗆咳，設(shè)定奶量完成，無吐，停用氧氣SpO2維持在90%左右，聽診可聞及少許痰鳴音，復(fù)查胸片示雙上肺炎，與入院時攝片相比較，炎癥大部分吸收。21d好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑服藥。

2護(hù)理

2.1及時糾正缺氧癥狀 患兒病情危重，入院時R：65次/min，陣發(fā)性咳嗽劇烈，有鼻塞、流涕及口吐白沫。咳嗽及哭鬧時SpO2降至70%左右，立即給予空氧混合鼻導(dǎo)管吸氧，F(xiàn)iO2：40%，氧流量：1L/min，待患兒安靜后，青紫緩解，SpO2能維持在85%～92%；每日根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果逐步下調(diào)吸入氧濃度至21%，氧流量：0.5L/min。使用空氣壓縮式霧化機(jī)為患兒行霧化吸入，其SpO2僅維持在75%～82%，而后遵醫(yī)囑予氧氣霧化吸入，氧流量為5～8 L/min，吸入10 min/次[2]，3次/d。使患兒在霧化的同時能吸入部分的氧氣以改善缺氧癥狀，SpO2能維持在85%～93%。進(jìn)行靜脈穿刺、吸痰等有創(chuàng)操作前，給予非營養(yǎng)性吸吮、擁抱觸摸等安慰措施，保證患兒安靜休息，以減少耗氧量。必要時，在操作前提高10%氧濃度，待SpO2恢復(fù)至88%～93%，再調(diào)回原來的氧濃度。有證據(jù)顯示，氧氣是很好的肺血管擴(kuò)張劑，保持PaO2﹥55mmHg可減輕有慢性低氧血癥的患兒的呼吸道癥狀，促進(jìn)其生長發(fā)育[3]。該患兒的多次血?dú)夥治鲲@示，PaO2﹥55mmHg。

2.2保持呼吸道通暢，加強(qiáng)氣道管理 合理的霧化、正確的體位引流和恰當(dāng)?shù)奈凳潜３趾粑劳〞车闹匾h(huán)節(jié)[4]。患兒痰多、陣發(fā)性咳嗽頻繁，因此，呼吸道管理至關(guān)重要。住院期間給予抬高床頭20°～30°，在喂奶前30min進(jìn)行胸部物理治療，使用氨溴索進(jìn)行氧氣霧化吸入，10min/次，然后用復(fù)蘇囊面罩進(jìn)行叩背排痰，但患兒較為煩躁，有哭鬧。此后我們改進(jìn)了排痰的方式[5]，使用小型電動按摩器進(jìn)行振動排痰，它能產(chǎn)生空氣的振動，并傳送一種能量，波及到肺內(nèi)，以松弛附著在支氣管壁的痰液，使其能沿著氣道壁自然流出[6]。而且其外形小巧，與幼兒背部能更好的貼合；工作能量較小，患兒更能耐受，相應(yīng)產(chǎn)生的物理損傷也較少；頻率較高，除通過震動松解痰液外還能產(chǎn)生熱效應(yīng)；頻段多，能根據(jù)患兒治療時的耐受程度及效果進(jìn)行調(diào)整。在征得家長同意后，將患兒側(cè)臥，用小型電動按摩器調(diào)至低檔2600轉(zhuǎn)/min，在患兒背部放一塊大小合適的治療巾，將電動按摩器貼于治療巾上，通過輕柔的振動力量，松弛肺內(nèi)的痰液，促進(jìn)痰液的排出。操作時遵循由外向內(nèi)，由周圍向肺門方向移動的原則，每一側(cè)肺理療時間為5min，保持側(cè)臥位休息5min，再進(jìn)行另一側(cè)的振動排痰。最后由兩人配合進(jìn)行吸痰，嚴(yán)格無菌操作，動作輕快，吸痰壓力小于100mmHg，吸痰時間小于15s。霧化吸入和電動按摩器振動排痰每日進(jìn)行3次，按需吸痰。在護(hù)理過程中，患兒能接受此種胸部理療方式，往往霧化后有哭鬧，在使用電動按摩器按摩后能安靜甚至入睡，SpO2也能升至90%以上。通過上述護(hù)理措施，患兒由入院時吸出Ⅱ°痰液2～3ml/次，逐步減少至Ⅰ°痰液0.5ml/次。

2.3合理喂養(yǎng) 由于BPD患兒易出現(xiàn)生長遲緩，影響肺的生長發(fā)育及損傷的修復(fù)，故與同齡兒相比，BPD患兒有更高的能量需求，需補(bǔ)足熱卡，且患兒頻繁咳嗽、哭吵，容易增加耗能。入院后，給予經(jīng)口管飼喂養(yǎng)，將早產(chǎn)兒奶30ml采用自然重力滴注法輸入， 1次/2h，每次喂奶前回抽胃管，了解胃潴留情況，觀察有無青紫、腹脹，不足的熱卡及營養(yǎng)素由靜脈內(nèi)補(bǔ)給。記錄24h出入量，每2d稱一次體重，及時調(diào)整營養(yǎng)方案。在患兒喂養(yǎng)尚未耐受時、實(shí)施侵入性操作前、哭鬧時均進(jìn)行非營養(yǎng)性吸吮，它可促進(jìn)吸吮-吞咽一呼吸的協(xié)調(diào)能力，安撫嬰兒，減輕疼痛，減少哭泣，降低氧耗。隨著病情好轉(zhuǎn)，逐步讓患兒嘗試經(jīng)口喂養(yǎng)，選用小孔奶嘴，喂奶后抬高床頭20°～30°，患兒取右側(cè)臥位，觀察有無嗆咳、青紫、呼吸困難等癥狀，防止窒息。患兒入院體重為3450g，出院時能每3h經(jīng)口完成75ml奶，無嗆咳，無吐，體重3700g。

2.4發(fā)展性照顧 有研究顯示積極進(jìn)行早期干預(yù)的危重新生兒，其智力及精神運(yùn)動發(fā)展水平有明顯提高，在軀體、心理及社會適應(yīng)能力等方面能健康發(fā)展，提高其生命質(zhì)量，對提高人口素質(zhì)具有不可估量的作用[7]。該患兒是早產(chǎn)兒，我們注重對她的發(fā)展性照顧，由于頻繁咳嗽，患兒的睡眠時間短，易醒，在護(hù)理過程中，我們將各項(xiàng)操作集中進(jìn)行，以避免對其頻繁刺激；進(jìn)行穿刺時盡量使用鵝頸燈，避免光線直射患兒的眼睛；及時處理各種儀器報警，夜間將監(jiān)護(hù)儀的報警音量調(diào)低；在病情許可的情況下，每2h改變患兒的體位，營造良好的睡眠環(huán)境。患兒清醒時，用MP4播放輕柔音樂，在床邊掛色彩鮮艷的發(fā)聲玩具，以對其進(jìn)行視覺、聽覺的訓(xùn)練。疾病轉(zhuǎn)歸期，每次沐浴前，給予撫觸，并將這一技術(shù)傳授給家長，告知撫觸可以提高其生長和智力發(fā)育，減少后遺癥。鼓勵家長參與床邊護(hù)理，在嚴(yán)格消毒隔離的基礎(chǔ)上，每天下午安排親子交流時間，通過擁抱、撫摸、聊天等方式增加親子感情。

2.5加強(qiáng)家屬的心理護(hù)理和健康指導(dǎo) 患兒近似痙攣性的咳嗽給家長帶來了恐懼、緊張、焦慮等情緒，同時，由于長期住院，又給家長增添了心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。針對這些因素，疾病初期，為家長講解BPD及肺炎的相關(guān)知識，引導(dǎo)其訴說內(nèi)心感受，減輕心理壓力；開放2次/w探視系統(tǒng)；在疾病恢復(fù)期每天安排親子交流時間，指導(dǎo)家長盡量避免患兒哭吵，在有人陪伴的情況下，可為患兒采取側(cè)臥位、俯臥位，以減輕呼吸困難；教會家長正確的喂奶姿勢及喂藥方法，用模擬人訓(xùn)練撫觸手法等。通過上述措施，家長很快消除了焦慮情緒，能積極配合治療，并且還能勸導(dǎo)、安慰其他患兒的家屬配合治療、護(hù)理。

3結(jié)論

肺部感染是嬰幼兒常見的疾病，由于小兒呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)特殊，所以除常規(guī)的氧療、改善通氣、抗感染外，輔助排痰顯的尤為重要。尤其在該例支氣管肺發(fā)育不良合并肺部感染的患兒中，有效的排痰能明顯改善其氧合及臨床癥狀。結(jié)合幼兒身體結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及常規(guī)振動排痰儀器，我們選用小型電動按摩器進(jìn)行肺部理療排痰，取得了良好的臨床效果。根據(jù)治療經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為該類型按摩器用于嬰幼兒治療的優(yōu)點(diǎn)在于：外形小巧，與幼兒背部能更好的貼合；工作能量較小，患兒更能耐受，相應(yīng)物理損傷也較少；頻率較高，除通過震動松解痰液外還能產(chǎn)生熱效應(yīng)；頻段多，能根據(jù)患兒治療時的耐受程度及效果適時調(diào)整。總之，通過該病例的復(fù)習(xí)，使我們更深刻的認(rèn)識到怯痰治療在肺部感染綜合治療中的重要性，而適合小兒使用的物理設(shè)備能有效促進(jìn)痰液松解外排，值得進(jìn)一步推廣。

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編輯/孫杰