影響燒傷患兒靜脈留置針留置時間的原因分析與對策

摘要：目的 通過對燒傷患兒靜脈留置針留置時間過短的原因進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗，使燒傷患兒頭皮靜脈留置針保留時間延長，達(dá)到其應(yīng)有的留置效果，減少穿刺次數(shù)，減輕患兒痛苦，使護(hù)理人員有更多的時間加強(qiáng)輸液巡視及病情觀察。方法 將靜脈留置針留置時間僅為幾小時或1～2 d內(nèi)的患兒的拔管原因進(jìn)行統(tǒng)計，分析影響燒傷患兒留置針留置成功的多種因素并針對原因采取相應(yīng)的對策來提高留置針留置的成功率。結(jié)果 燒傷患兒留置針拔管的主要原因有：針頭堵塞、自行脫出、針眼或留置針滲液、藥液外滲、導(dǎo)管打折、靜脈炎、皮膚過敏等，筆者認(rèn)為規(guī)范操作、穩(wěn)妥固定、正確維護(hù)，以及耐心、細(xì)致地健康教育可以提高靜脈留置針的留置時間，減輕燒傷患兒痛苦，減輕護(hù)理工作量，提高家屬滿意度。結(jié)論 護(hù)理人員加強(qiáng)輸液巡視及病情觀察，總結(jié)經(jīng)驗，使燒傷患兒頭皮靜脈留置針保留時間延長，達(dá)到其應(yīng)有的留置效果，減少穿刺次數(shù)，減輕患兒痛苦。

關(guān)鍵詞：燒傷患兒；靜脈留置針；留置時間；原因分析；對策

大家都知道小兒輸液比成人難度大，而燒傷患兒輸液難度更大。因為燒傷患兒不同于普通患兒，他們不僅沒有完整的皮膚、血管條件差、穿刺部位局限，而且常常因為創(chuàng)面換藥疼痛哭鬧燥動而導(dǎo)致針頭堵塞或脫出需重新穿刺，從而給燒傷患兒穿刺更增加了難度。因此提高燒傷患兒靜脈留置針的留置時間，使留置針達(dá)到其應(yīng)有的效果，減輕患兒穿刺痛苦是燒傷科護(hù)理同仁共同努力的目標(biāo)。目前留置針在臨床燒傷患兒中的使用率幾乎達(dá)到了100%，但不少因素影響了靜脈留置針的留置時間，使留置時間縮短為1～2 d，甚至幾小時，沒有充分發(fā)揮留置針本身的作用，既增加患兒的痛苦、家長的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又增加了護(hù)理工作量、降低了家屬的滿意度。下面筆者對影響留置針留置時間的原因和護(hù)理對策總結(jié)如下。

1影響燒傷患兒靜脈留置針留置時間的相關(guān)因素分析

1.1留置針堵塞的常見原因

1.1.1肝素帽固定的部位不妥 肝素帽固定的部位不妥是影響留置針回血、堵管的重要原因之一。留置針延長管部分未采用U型固定，使肝素帽位置低于穿刺點致使針頭堵塞；或雖然做到了U型固定卻將肝素帽頭及Y頭放置在進(jìn)針血管上方壓迫血管，同樣易導(dǎo)致液體不滴或?qū)Ч芏氯鴮?dǎo)致留置失敗。在臨床繁瑣的工作中，護(hù)士并沒有太注意肝素帽擺放的部位，因為肝素帽、延長管等易與患者衣袖摩擦，在治療和護(hù)理中易使留置針脫出，所以往往以怎么方便操作和固定就怎么擺放，并未做到每次都將肝素帽盡量固定在穿刺點的上方，容易導(dǎo)致管腔內(nèi)有血液回流，因回血時間長致血栓形成堵塞而拔管。

1.1.2留置針導(dǎo)管維護(hù)方法不正確 封管液濃度配制太小；未掌握正確的沖、封管技術(shù)。

1.1.3穿刺部位選擇不當(dāng) 在喜歡行走或站立的患兒足部留置靜脈留置針，由于其經(jīng)常行走或較長時間的站立，導(dǎo)致針頭易回血堵塞。

1.1.4患兒好動 因活動過多或肢體長時間下垂致管腔內(nèi)回血后未及時予以再次封管引起留置針堵塞。

1.2留置針自行脫出的常見原因

1.2.1留置針選擇不當(dāng) 留置針選擇的長度與選擇的血管不一致，留置的血管短于留置針的長度容易致外套管不能完全送入血管內(nèi)而易導(dǎo)致留置針自行滑出血管外。

1.2.2敷貼固定不牢 選擇的粘貼敷料材質(zhì)差，與皮膚不夠貼合或敷貼固定時皮膚尚未干燥或患兒躁動、活動多、出汗多以及醫(yī)生換藥時家屬忽略了對留置針的保護(hù)等容易引起敷料松脫，未及時被發(fā)現(xiàn)加固，致留置針被帶出或小兒自行拔脫，從而增加重復(fù)穿刺的機(jī)會。

1.2.3陪護(hù)健康宣教不到位 護(hù)士對健康教育態(tài)度不夠積極，缺乏主動性和自覺性。對患兒陪護(hù)的健康宣教馬虎，家屬沒有掌握留置針的正確保護(hù)方法及留置針留置期間的注意事項，易導(dǎo)致留置針自行脫出。

1.3針眼或留置針滲液常見原因

1.3.1留置針使用操作不規(guī)范 留置針使用技術(shù)不過關(guān)，再次輸液前未先抽回血，推注5～10 mL生理鹽水，而是直接將輸液器頭皮針刺入肝素帽內(nèi)，打開調(diào)節(jié)器調(diào)節(jié)滴速進(jìn)行再次輸液，如遇導(dǎo)管不通常采用加壓擠捏輸液管的方法 ，易導(dǎo)致針眼及留置針接頭處滲液。

1.3.2穿刺部位靠近關(guān)節(jié) 留置針靠近關(guān)節(jié)，當(dāng)肢體活動頻繁、活動度大時易致穿刺點滲血、滲液。

1.3.3固定肢體方法不正確 換藥時因患兒疼痛煩躁不配合，為配合醫(yī)生換藥家屬常在留置針上方長時間按壓固定肢體致血管靜脈壓高，穿刺點滲血、滲液。

1.4藥液外滲的常見原因

1.4.1外力因素 小兒在輸液過程中由于天性好動，不懂得配合，肢體又難以固定，活動過度，觸碰針頭，使針頭滑脫和靜脈破損，造成外滲。另外，夾板固定方法不正確如夾板固定時近心端膠布固定過緊，輸液量大或輸液速度快時致血液回流差，很容易引起外滲或肢端腫脹導(dǎo)致留置時間過短。

1.4.2技術(shù)因素 留置針遇滴液不通暢時進(jìn)行強(qiáng)力加壓疏通導(dǎo)管致液體外滲腫脹；留置針型號選擇相對血管過大，致套管與血管壁接觸面積太大等原因?qū)е乱后w外滲致留置失敗；穿刺血管選擇在關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)附近，由于這些部位活動度大，血管不固定容易外滲；由于燒傷患兒穿刺部位局限，常被迫在患肢進(jìn)行靜脈輸液，因為患肢血循環(huán)相應(yīng)較正常肢體差，易引起穿刺肢體腫脹，既影響輸液速度，也影響輸液效果；穿刺在已經(jīng)穿刺受損的肢體遠(yuǎn)心端的血管，留置針留置 1 d左右就會出現(xiàn)滲漏、腫脹致留置失敗。

1.4.3藥物方面的因素 藥液輸注量過大，輸注速度過快或輸注刺激性藥物時沒有保護(hù)好靜脈，造成血管痙攣以至于藥液外滲。

1.5導(dǎo)管打折的常見原因

1.5.1選擇靜脈穿刺的部位不合理 在活動的關(guān)節(jié)處選擇血管，由于固定不良或隨關(guān)節(jié)的活動而致留置針易移位、打折。

1.5.2留置針型號選擇不當(dāng) 留置針型號選擇大于血管以及導(dǎo)管未完全送入血管易導(dǎo)致導(dǎo)管打折。

1.6靜脈炎的常見原因

1.6.1血管細(xì)小 穿刺部位血管管徑細(xì)小或留置針型號選擇相對于血管偏大，易致靜脈炎發(fā)生。

1.6.2藥物性質(zhì) 常見誘發(fā)靜脈炎的藥物包括抗生素、高滲透壓藥物、pH值偏低的藥物以及藥物配置濃度高、液體滴入量大及速度快均易導(dǎo)致靜脈炎。

1.7皮膚過敏常見原因 患兒屬過敏性體質(zhì)；或皮膚嬌嫩，固定膠布過多，時間過長，膠布透氣性不夠等。

2提高燒傷患兒靜脈留置針留置時間的對策

2.1合理選擇血管及留置針型號

2.1.1合理選擇血管 選擇合適的靜脈是保證留置針留置成功的第一步。燒傷患兒應(yīng)靈活合理選擇穿刺部位，首先對患兒的血管進(jìn)行評估，患兒年齡<2歲者，可選擇頭皮靜脈。因<2歲患兒頭部皮下脂肪少，靜脈清晰表淺不滑動，易穿刺及固定。>2歲患兒頭皮皮下脂肪增厚，頭發(fā)厚、密，血管不清晰，宜選用四肢靜脈，應(yīng)選擇血管相對粗直、充盈、彈性好、無靜脈瓣、避開關(guān)節(jié)、易于固定且便于穿刺和觀察的部位。盡量避開選擇受傷技體及有皮膚損傷處的血管進(jìn)行穿刺。若必須選擇在關(guān)節(jié)部位穿刺，應(yīng)在傳統(tǒng)固定的基礎(chǔ)上，再以夾板妥善固定， 或使用了彈力網(wǎng)繃帶，保證了留置針穩(wěn)妥固定的效果。

2.1.2嚴(yán)格選擇合適的留置針 盡量選擇型號小的留置針進(jìn)行穿刺，穿刺前嚴(yán)格檢查留置針的包裝、有效期等，如有破損、過期應(yīng)禁用。針頭型號與血管相適宜或型號較血管小的更能保證留置成功和留置時間的延長，而且留置的血管長度一定要和留置針的長度相適宜，一定不能比留置針的軟管短。重復(fù)穿刺時穿刺點應(yīng)位于前次穿刺點的近心端。

2.2正確固定留置針

2.2.1留置針穩(wěn)妥固定法 首先以輸液貼固定留置針針座可有效減少留置針頭脫出血管外，方法是先以一條輸液貼橫向固定留置針針座，另取一條輸液貼交叉固定針座，再以穿刺點為中心，用無菌透明敷貼無張力橫行固定。貼透明敷貼時，一定要等消毒液干了再貼，固定時先固定中間，再向周圍皮膚按壓，可增加敷貼粘性，減少卷邊、中間起皺褶，還可適當(dāng)對敷貼進(jìn)行修剪，使其更貼合皮膚，固定效果更好。頭皮留置針加固可用彈力繃帶或膠布纏繞一圈在頭上，避免或減少枕頭、蓋被、穿脫衣服、患兒手拉等各種外力對留置針的摩擦。對躁動或選擇在四肢的關(guān)節(jié)部位穿刺的患兒，應(yīng)在傳統(tǒng)固定的基礎(chǔ)上，再根據(jù)患兒四肢的大小、粗細(xì)長短選擇合適的夾板或使用彈力網(wǎng)套進(jìn)行妥善固定，避免患兒活動過程中膠布松脫或損傷血管，造成液體滲漏，保證留置針穩(wěn)妥固定的效果。原則是透明敷貼下應(yīng)直接顯露穿刺點便于觀察局部有無發(fā)紅、腫脹及靜脈炎的發(fā)生。

2.2.2肝素帽U型固定法 U型固定延長管，肝素帽固定在穿刺點上方，可減少留置針回血、賭管等置管并發(fā)癥，延長置管時間[1]。將肝素帽固定在穿刺點上方時（至少高于穿刺點3 cm），留置針延長管內(nèi)壓力會相應(yīng)增加，壓力梯度增加，當(dāng)針尖部壓強(qiáng)不斷增大，大于靜脈內(nèi)壓力時，就能減少靜脈內(nèi)血液的反流。不宜將肝素帽固定于敷貼表面，以減少局部摩擦，增加牢固性，亦不宜貼于皮膚上過高位置，以免延長管成角折疊影響通暢度，同時不利于患者保護(hù)。

2.3正確維護(hù)留置針導(dǎo)管

2.3.1輸液前使用留置針正規(guī)操作 再次輸液前，用10 mL注射器抽吸5 mL肝素液（或生理鹽水），常規(guī)消毒肝素帽，注射器回抽，如有回血表明針頭通暢，推入少量肝素液沖管后將靜脈輸注針頭插入肝素帽內(nèi)進(jìn)行輸液，如回抽無回血可先反復(fù)回抽再稍加推注肝素液，切記力量不可過大，遇導(dǎo)管不通，禁止強(qiáng)行擠壓輸液管或加壓疏通導(dǎo)管，易導(dǎo)致血栓或針眼及留置針滲液。

2.3.2輸液過程中加強(qiáng)巡視觀察 護(hù)士應(yīng)具有高度的責(zé)任心，隨時觀察穿刺部位變化及患者主訴，透明貼松脫、不粘、污染或卷邊時應(yīng)及時更換。注意監(jiān)測評估輸液通路狀況，避免下次連接輸液時軟管頭端血液凝固，造成堵塞。

2.3.3輸液后掌握正確的沖、封管技術(shù) 正確配制封管液濃度，燒傷患兒封管液配制濃度可為50～75單位/mL，液體輸完封管時將頭皮針自留置針肝素帽處拔出 2/3，抽取肝素鈉溶液3～5 mL脈沖式正壓封管， 即一推一頓，使液體在管壁內(nèi)形成細(xì)小渦流， 當(dāng)封管液推剩 1 mL 時將留置針延長管上的夾子靠近針梗，然后邊推注邊退針，切記推注速度大于拔針?biāo)俣龋敝玲橆^完全退出，封管后夾閉滑動活塞（延長管前1/3段）[2]。沖封管液的最小量是延長管和附加裝置容量的2倍。

2.4加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn) 加強(qiáng)護(hù)士技能及留置針護(hù)理知識培訓(xùn)，讓其掌握留置針穿刺的技術(shù)要點，藥物的性能、特點及使用的注意事項，注意輸入藥物的濃度及速度，穿刺時避開關(guān)節(jié)，穿刺成功后要采用保護(hù)性約束。已發(fā)生外滲者不在此處遠(yuǎn)端再做穿刺。對穿刺部位要嚴(yán)格消毒，以穿刺點為中心由內(nèi)向外作圓周狀消毒，范圍直徑>8 cm，保持足夠的消毒時間，消毒時消毒劑不宜過多，待干。嚴(yán)密觀察穿刺部位有無紅腫及分泌物，及時早期發(fā)現(xiàn)早期處理。檢查穿刺部位及靜脈走向有無紅、腫、熱、痛及靜脈硬化情況。輸注速度過大或?qū)ρ艽碳ば詮?qiáng)的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，嚴(yán)格掌握消毒液的有效期和使用濃度以及正確的使用方法。

2.5做好健康宣教 向患兒家屬詳細(xì)講解有關(guān)留置針護(hù)理知識及注意事項。置管前將靜脈留置針應(yīng)用的目的、意義告訴患兒家屬，讓其了解有關(guān)靜脈留置針的護(hù)理知識、常見的并發(fā)癥及其預(yù)防方法。留置針留置期間指導(dǎo)其保持穿刺部位干燥，洗澡擦身時避免液體浸濕留置針處，一旦敷貼下方被浸濕，及時報告護(hù)士給予消毒更換，重新固定處理；有留置針的肢體避免頻繁過度活動，減少下垂姿勢，適當(dāng)抬高，將穿刺側(cè)肢體上抬與心臟平齊或高于心臟，以利血液回流。預(yù)防留置針內(nèi)有回血堵管、針眼滲血、滲液、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。在輸液和導(dǎo)管留置期間應(yīng)指導(dǎo)家屬讓患兒合理活動，下肢補(bǔ)液者不宜行走，以免使留置針打折彎曲以致脫落；提醒患兒家屬加強(qiáng)自我保護(hù)意識，發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)護(hù)人員報告。對于躁動的患兒，指導(dǎo)家屬適當(dāng)約束肢體，或在穿刺部位套上合適的彈力網(wǎng)，對側(cè)戴無指手套，防止患者無意識的拔出留置針、或燥動引起導(dǎo)管脫落。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳莎.肝素帽固定部位對靜脈留置針留置效果的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2006，21（13）.

[2]李冬梅，何艷，景水麗.靜脈留置針活塞關(guān)閉部位對封管效果的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2005，20（3）：20-21.編輯/張燕