老年胃潰瘍的治療新認識

摘要：老年胃潰瘍患者往往合并有多種并存病，增加了治療的難度。本文簡要概述老年消化性潰瘍病的臨床治療原則和進展。

關鍵詞：老年人；胃潰瘍；治療

隨著對胃潰瘍的病因和發病機制認識的深入，老年胃潰瘍治療一般遵從以下治療原則：準確的診斷，常規內鏡排除惡性腫瘤和評估幽門螺旋桿菌的情況；對因治療，即如果存在幽門螺旋桿菌，針對幽門螺旋桿菌治療并停止誘發藥物；早期識別并發癥，根據需要適當的干預，如內鏡或手術；合并癥的治療（重要的是改善結果）；重復胃鏡檢查驗證治療胃潰瘍和復雜性十二指腸潰瘍。

1 胃潰瘍并出血

內窺鏡干預后24h內的表現，可減少消化道出血的老年人的住院時間[1]。一旦完成內鏡止血法，靜脈或口服大劑量質子泵抑制劑可顯著減少再出血。通常15%～20%的再出血出現在最初3d。在最近的病例中，繼發于消化性潰瘍出血的總體死亡率范圍為4%～12%，并且若復發出血，死亡率增加10倍[2]。

2 藥物治療

理想情況下，所有應該停止使用非甾體類抗炎藥，并且考慮用cox-2抑制劑來取代非選擇性非甾體類抗炎藥。為了治療消化性潰瘍，患者應接受質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑治療。如果不能停止阿司匹林或非甾體類抗炎藥，用質子泵抑制劑是比H2受體拮抗劑更有效的協同療法[3]。

藥物劑量一般是埃索美拉唑標準劑量20mg/d，最高40mg，bid，蘭索拉唑30mg/d，奧美拉唑20mg/d，泮托拉唑40mg/d，雷貝拉唑20mg/d。H2受體拮抗劑：法莫替丁20mg；尼扎替丁150mg；雷尼替丁150mg；bid。

如果患者的幽門螺桿菌感染測試呈陽性，首先根除幽門螺旋桿菌。在澳大利亞，根除幽門螺旋桿菌建議用以下藥物1w，阿莫西林1g，bid+克拉霉素500mg，bid+奧美拉唑或埃索美拉唑20mg，bid，7d1個療程，這是唯一的最優組合。如果阿莫西林過敏的患者可用甲硝唑400mg，bid替換阿莫西林。

針對疑似克拉霉素耐藥性或根除不成功，有多種替代治療方法。亞太共識會議總結：\"在亞洲部分地區，克拉霉素和甲硝唑的抗藥性似乎呈遞增速度，進而導致基于三聯療法的質子泵抑制劑功效降低。沒有足夠的數據建議序貫療法作為在亞洲一線治療的一種替代方法。可以使用的補救治療包括：①之前沒有用過的標準三聯療法；②以鉍劑為基礎的四聯療法治療；③左氧氟沙星為基礎的三聯療法；⑤利福布丁為基礎的三聯療法。

3 服用低劑量的阿司匹林發生胃潰瘍出血的處理

如果患者在服用低劑量的阿司匹林時出現潰瘍出血時，是應該停止阿司匹林治療還是應該加用一個質子泵抑制劑繼續治療呢？必須要權衡心血管疾病和胃腸道并發癥的風險。阿司匹林有導致潰瘍和抗血小板效應，最近的一項研究得出結論，連續服用阿司匹林的患者可能會增加消化性潰瘍出血的風險，但這也有可能會減少死亡率。一些研究表明，在服用質子泵抑制劑的患者中服用氯吡格雷時心血管事件或減少氯吡格雷藥物功效的情況發生的更頻繁 （服用阿司匹林或非甾體類抗炎藥時為了減少潰瘍/出血風險而減少劑量）。與泮托拉唑合用增加風險的情況尚未被報告過。也有作者認為服用氯吡格雷和質子泵抑制劑患者中心血管事件發生率沒有差別。

然而，美國食品藥品監督管理局已對衛生專業人員發布警報，要求在這種情況下注意奧美拉唑和氯吡格雷藥物之間的相互作用。一些專家進一步聲稱，現有的證據不能證明質子泵抑制劑在服用氯吡格雷的患者中與心血管事件相關。離體血小板功能的研究可能與在患者身上的最終臨床效果一致，也可能不一致。這一結果換成其他的質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑可能任何隨機研究都不支持[4]。

另一個考慮可能是把小劑量的阿司匹林換成氯吡格雷。來自香港的一項研究報道，使用氯吡格雷潰瘍出血的風險超過低劑量的阿司匹林+埃索美拉唑的10倍。然而，許多人在這種情況下推薦使用氯吡格雷[5]。

4 展望

老年人胃潰瘍的復雜性，不僅因為潰瘍疾病是多因素與不同的治療方法，還因老年人有很多合并癥，他們的常用藥物可能與用于治療或預防潰瘍及其并發癥藥物相互影響。未來的治療應該是根據不同患者的風險類別給予特定的治療方案，常見的風險如胃潰瘍復發，消化道出血和心血管病。

參考文獻：

[1]Cooper GS， Kou TD， Wong RC. Use and impact of early endoscopy in elderly patients with peptic ulcer hemorrhage： a population-based analysis. Gastrointest Endosc 2009； 70： 229-35.

[2]Sung JJ. Marshall and Warren Lecture 2009： peptic ulcer bleeding： an expedition of 20 years from 1989-2009. J Gastroenterol Hepatol 2010； 25： 229-33.

[3]Sung JJ， Lau JY， Ching JY， Wu JC， Lee YT， Chiu PW，et al. Continuation of low-dose aspirin therapy in peptic ulcer bleeding： a randomized trial. Ann Intern Med 2010； 152： 1-9.

[4]Depta JP， Bhatt DL. Omeprazole and clopidogrel： should clinicians be worried？ Cleve Clin J Med 2010； 77： 113-16.

[5]Chan FK， Ching JY， Hung LC， Wong VW， Leung VK， Kung NN， et al. Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N Engl J Med 2005； 352： 238-44.

編輯/哈濤