經尿道電切聯合膀胱灌注治療膀胱癌的臨床療效

摘要：目的 應用經尿道電切術聯合膀胱灌注治療膀胱癌的治療效果的臨床療效。方法 對采用經尿道膀胱腫瘤電切術治療膀胱腫瘤68 例患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 本組均順利完成手術， 手術時間10～80 min，平均30 min；術后吡柔比星膀胱灌注化療，尿路刺激及血尿等不良反應少，耐受性好，安全有效。結論 TURBT 具有創傷小，痛苦小，操作簡單，可反復進行等優點，配合吡柔比星進行膀胱灌注化療，可明顯的降低術后的復發率；二者聯合應用是目前治療膀胱癌的首選方法。

關鍵詞：電切；膀胱灌注；膀胱癌；臨床療效

膀胱癌是我國泌尿系統高發的腫瘤，其中表淺性膀胱腫瘤占膀胱腫瘤約70%～80%。采用經尿道膀胱腫瘤電切術（transurethralresectionofbladdertumors，TURBT）治療淺表性膀胱腫瘤具有操作方便、創傷小、可重復的特點[1]。但如何掌握手術技巧以減少并發癥和降低復發率則是手術成敗的關鍵。我院泌尿中心對我院2010年10月～2013年10月收治的68 例膀胱腫瘤患者采用 TURBT 治療加吡柔比星（THP）膀胱灌注，臨床療效滿意，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者68例，男42例，女26例，年齡46～84歲，平均年齡（ 58.2±9.5） 歲，病程7 d～16 個月，主要臨床表現為無痛性血尿、消瘦、下腹部疼痛不適等癥狀。術前常規行膀胱鏡檢查及腫瘤組織活檢確診，腫瘤發生兩側壁42例，膀胱頸或三角區20 例，其他部位6例，術前常規盆腔核磁檢查腫瘤浸潤程度，臨床分期：Ta期46例、T1期22例，術后聯合膀胱灌注化療。

1.2方法 患者采用腰硬麻醉，取膀胱截石位位，常規鋪單，消毒，連接好電切系統。經尿道插入Wolf汽化電切鏡，用5%甘露醇電切灌洗液連續膀胱灌注，使膀胱適度充盈，灌注容量在100～200 mL左右。電切功率為100 W，電凝功率70～80 W，汽化功率160 W，進鏡后觀察膀胱腫瘤的部位、大小、數目。辨清腫瘤與輸尿管開口的位置， 腫瘤切除按先易后難，先小后大的順序進行，切除由淺入深，邊切邊止血，切除深度應達到肌層或膀胱壁外脂肪層，電凝基底創面及周圍粘膜，術后創面徹底止血，用蒸餾水反復沖凈膀胱，膀胱沖洗器將切割組織碎片全部吸出體外，電切結束后，留置F22三腔二囊導尿管，術后第2d行膀胱灌注化療[2]：吡柔比星30 mg +注射用水40 mL，灌注前自行排尿以排空膀胱，常規碘伏消毒，膀胱內置入導尿管，注入灌注液，每8 min仰、俯、左右側臥更換體位，膀胱內灌注液保留30 min，化療1次/w，連續8次，以后1次/月，共2年。1年內每3個月膀胱鏡鏡檢，第2年6個月復查1次。

2結果

本組68 例均順利完成手術，手術時間10～80 min， 平均30 min，手術視野清晰，術中和術后均無膀胱破裂、膀胱穿孔、大出血、電切綜合征等并發癥發生。術后吡柔比星膀胱灌注化療，尿路刺激及血尿等不良反應少，耐受性好，安全有效。隨訪6～24個月，對復發病例再次行TURBT術，恢復良好。

3討論

3.1手術技巧 腫瘤切除時應由小到大進行，先難后易，保證切除每處時均能夠止血可靠[3]；控制手術時間，避免發生電切綜合征，若腫瘤過大，一次不能完全切除干凈，可1 w后再次行 TURBt 術；如果出現出血時避免盲目操作，在充分顯露術野后準確止血。手術操作電極平面移動與膀胱壁弧形相適應可以減少膀胱穿孔的風險[4]。術中保證足夠的切除范圍和深度和及時的創緣病理檢驗可防止切除不徹底的發生；多發性腫瘤應該按照先小后大的切除原則，已經有肌層浸潤的腫瘤，切割時控制深度，避免發生膀胱穿孔；輸尿管口的腫瘤分清腫瘤和輸尿管口的關系， 可避免誤切輸尿管口，如腫瘤確實距輸尿管口較近則以單純切割電流將輸尿管口一并切除， 盡量避免燒灼，以免術后形成瘢痕。術后加強隨訪，定期行膀胱鏡檢查，發現腫瘤復發，及時處理[5]。

3.2并發癥的預防 膀胱穿孔是 TURBT 的重要并發癥，作者體會 術中保持膀胱低壓灌注，使膀胱注水量在100～200 mL左右，此時膀胱處于低壓狀態，黏膜皺襞消失，而膀胱肌層尚未完全伸展，可使膀胱壁保持一定厚度，能切至足夠深度，否則很淺的切除也可能造成膀胱壁的穿孔，切除腫瘤基底部時應薄層切除及弧形切除，切除深度不超過半個電切環。電切膀胱側壁及輸尿管口外側部位的腫瘤時容易發生閉孔神經反射，造成膀胱穿孔及大出血等較為嚴重的并發癥。在切除側壁或輸尿管口外側的腫瘤時，采取點切的方法，先從遠離閉孔

部位開始，距離腫瘤蒂部>2 cm 部位，電切環不要伸出太多，點觸切開黏膜，看有無閉孔神經反射，如果沒有或僅有非常輕微的閉孔神經反射，則繼續點觸環形切開黏膜黏膜下組織及淺肌層，一邊在淺肌層深面利用電切環鈍性推剝，一邊電凝深肌層表面出血，直至完整剝除整個腫瘤。術中或術后出血：出血較多者，多發生在那些病變較廣泛，切除面積較大的患者，需將出血來源的腫瘤部分切到膀胱壁，并在該處電凝止血，對這些患者應做到邊切邊止血，本組患者術中術后均未出現明顯出血。

3.3預防術后復發 膀胱癌術后復發率高是目前該病治療的一大難題， 國際公認術后即時灌注化療或24 h 內灌注化療可以降低術后復發率[6]。吡柔比星是新一代半合成蒽環類抗腫瘤藥物，可選擇性作用于非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌，主要被黏膜吸收，藥物進入黏膜固有層， 進而進入淺肌層， 因而對淺表性膀胱腫瘤有較好的預防復發作用。吡柔比星膀胱灌注預防膀胱腫瘤復發的有效性和安全性國內外文獻已有報道，3年復發率為 13.8% ，具有使用方便，療效高且全身副作用小的特點[7]。本組68例病例，復發25例，其中15例于1年內再次復發，5例2年內再次復發，均再次行 TURBt 術，術后無嚴重并發癥。

綜合所述， 我們認為 TURBT 具有創傷小、痛苦小、恢復快，療效滿意，可反復進行等優點，可以保留良好的膀胱功能，聯合吡柔比星膀胱灌注治療可以提高膀胱癌的臨床療效，提高患者的生活質量，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

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編輯/肖慧