治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折骨水泥并發(fā)癥的研究

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，在美國，每年骨質(zhì)疏松癥每年至少引起150萬例骨折，其中椎體骨折約53萬例[1]。椎體壓縮性骨折引起的疼痛是很多老年人喪失獨(dú)立生活能力的重要原因。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutancous kyphoplasty，PKP）是目前治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（ osteoporoticvertebral compression fractures OVCFs ） 較為 理想 的微創(chuàng)手術(shù)方式[2]。通 過向椎體內(nèi)注入骨水泥以強(qiáng)化椎體，達(dá)到緩解疼痛、恢復(fù)椎體高度矯正后凸畸形，從而提高生活質(zhì)量的目的[3]。其中永久留置在椎體內(nèi)的骨水泥成為國內(nèi)外眾多學(xué)者的研究熱點(diǎn)，相關(guān)并發(fā)癥亦為手術(shù)主要的并發(fā)癥之一。現(xiàn)綜述如下。

骨水泥相關(guān)并發(fā)癥：包括骨水泥滲漏（包括椎間盤內(nèi)、椎體前側(cè)、椎體兩側(cè)、椎管內(nèi)及周圍靜脈）、骨水泥肺栓塞及引起再發(fā)骨折。

1 骨水泥滲漏

骨水泥滲漏是 椎體成形術(shù)最常見的并發(fā)癥，骨水泥滲漏到椎體外或椎管內(nèi)，引起周圍或 中樞神經(jīng)損害，發(fā)生率在60%～70%[4]， 總的滲漏率在8%左右[5]。目前沒有統(tǒng)一的骨水泥滲漏分類，筆者按照滲漏位置大致將其分為榷管內(nèi)、椎間孔、椎闖隙、椎旁和椎靜脈內(nèi)五種類型。骨水泥黏滯性及注射劑量、椎體周壁破裂、灌注壓力、骨折類型及壓縮程度等是骨水泥滲漏的主要危險(xiǎn)因素。有研究[6]發(fā)現(xiàn)在 OVCFs 模型內(nèi)注入調(diào)制好5～7min的骨水泥，立即出現(xiàn)滲漏的達(dá)50%以上；注入調(diào)制好7～10min的骨水泥，模型的骨水泥滲漏率低于10%；調(diào)制時(shí)間>10min的骨水泥，因其黏度高，注入模型后來發(fā)生滲漏。骨水泥黏滯性是導(dǎo)致骨水泥滲漏的關(guān)鍵因素， 骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者注入相對高黏度的骨水泥滲漏率較低。骨水泥的注射量與治療效果并無明顯的相關(guān)性，相反，注射的骨水泥量越多，引起的合并癥越多[7]。Belkoff等[8]在12具尸體上復(fù)制了144椎體壓縮骨折模型，結(jié)果顯示注射2mL骨水泥即可恢復(fù)椎體強(qiáng)度。部分患者骨水泥滲漏到椎管或椎間孔壓迫脊髓或神經(jīng)根可產(chǎn)生下肢乏力、感覺障礙、括約肌功能障礙甚至癱瘓等[10]一般認(rèn)為椎間盤內(nèi)滲漏不影響臨床療效，Mousa等 [11]認(rèn)為進(jìn)入椎間隙的少量骨水泥可能會(huì)促進(jìn)終板愈合。

2 肺栓塞

一般認(rèn)為骨水泥注射入椎體內(nèi)時(shí)尚未完全聚合的單體可隨靜脈擴(kuò)散，進(jìn)入肺部導(dǎo)致肺栓塞，鄒成等[15]報(bào)道PKPs后出現(xiàn)骨水泥肺栓塞，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸障礙、低氧血癥，復(fù)查胸片見大量細(xì)小骨水泥栓子。但Aebli[13]等研究認(rèn)為脂肪栓塞是肺栓塞的重要原因，高灌注壓可導(dǎo)致骨髓組織中脂肪進(jìn)入靜脈血管，形成栓子，右心進(jìn)入肺引起肺脂肪栓塞。Dahl等[12]指出肺栓塞與P MMA單體致肺部血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)微血栓形成有關(guān)。椎體成形術(shù)中肺栓塞的發(fā)生率約為0.3%，肺栓塞患者多無典型的臨床癥狀，一旦引起臨床癥狀則后果嚴(yán)重甚至是災(zāi)難性的的，可導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭，甚至死亡[9]。患者術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)難以解釋的咯血、呼吸急促、心悸、血壓下降等臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)高度懷疑肺栓塞，可行胸片、血?dú)夥治觥⑿碾妶D及D2聚體檢測等相關(guān)檢查，及早作出診斷并予以呼吸支持對癥及相應(yīng)溶栓、抗凝治療。

3 骨水泥毒性反應(yīng)

骨水泥毒性反應(yīng)是由于凝固時(shí)產(chǎn)生發(fā)熱反應(yīng)，大量游離單體經(jīng)血液進(jìn)入心血管系統(tǒng)，抑制心肌 收縮并擴(kuò)張血管，從而降低心輸出率，使血壓降低，并出現(xiàn)心 率反射性增快及心律失常，及出現(xiàn)血壓降低、頭暈、心悸、惡心等癥狀。楊益民等報(bào)道PKP術(shù)后有4例出現(xiàn)骨水泥毒性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為短暫胸悶氣促、血壓下降，經(jīng)靜脈注射地塞米松10mg等處理后好轉(zhuǎn)。對于骨水泥毒性反應(yīng)可在注入骨水泥前靜脈預(yù)防性注射地塞米松10mg，提高機(jī)體應(yīng)激能力，注射時(shí)密切觀察患者血壓和心電圖變化。注射骨水泥前輸入適量的膠體液對預(yù)防血壓下降也有一定作用。開發(fā)新的無毒骨水泥也是解決辦法之一，Joshi等發(fā)明了一種可注射的異分子聚合物水凝膠來進(jìn)行PVP或PKP術(shù)，這種填充材料具有如下特性：在25℃～34℃時(shí)為液態(tài)，當(dāng)溫度大于34℃后的3～4min就會(huì)轉(zhuǎn)化為固態(tài)，而且它不損傷人體組織，無毒性單體釋放，生物相容性和顯影效果均良好。然而這種新型填充材料只能在理論上可以預(yù)防該類并發(fā)癥的發(fā)生，真正在臨床上予以推廣還有一定的困難。

4 椎體再發(fā)骨折

包括手術(shù)椎體再骨折和非手術(shù)椎體的新骨折。骨水泥的使用一方面提供滿足載荷所需 的椎體強(qiáng)度（最大抗壓強(qiáng)度）；另一方面，劑量過大會(huì)導(dǎo)致椎體剛度增加，加劇載荷應(yīng)力不均勻分散；此外，骨水泥還抑制椎體終板中心將應(yīng)力分散傳導(dǎo)至骨小梁，破壞了\"蛋殼樣\"效應(yīng)，載荷應(yīng)力通過終板膨出傳遞至相鄰的椎間盤和椎體上，增加相鄰椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。Liebschner等通過有限元模型實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)：骨水泥劑量達(dá)到3.5ml或治療椎體積的14%即可恢復(fù)椎體剛度至損傷前水平。填充達(dá)到整個(gè)椎體的30%則剛度增加到損傷前的1.5倍以上。同一研究顯示單側(cè)注射造成 骨水泥在椎體 內(nèi)分布不對稱的幾率更大，增加單側(cè)載荷傳遞，無法獲得理想的生物力學(xué)效果：雙側(cè) 注射骨水泥在椎體內(nèi)分布均勻，相鄰椎體骨折的出現(xiàn)要少于單側(cè)注射。骨水泥椎問盤內(nèi)滲漏會(huì)加劇原有退變椎間盤的損害，產(chǎn)生\"柱墩效應(yīng)（pilla reffect）\"，使其對不良應(yīng)力的緩沖作用下降，增加相鄰椎體骨折的發(fā)生率。Lin等[14]報(bào)道38例行PVP治療的患者中，14例出現(xiàn)術(shù)后骨折，其中10例發(fā)生于椎間盤滲漏的相鄰椎體，4例發(fā)生于非相鄰椎體，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，經(jīng)皮椎體成形術(shù)是一種創(chuàng)傷小、有效安全的手術(shù)，骨水泥相關(guān)相關(guān)并發(fā)癥為手術(shù)主要的并發(fā)癥之一，有的甚至危及患者的生命。嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，發(fā)生并發(fā)癥后積極采取各種有效措施進(jìn)行處理是關(guān)鍵。進(jìn)一步研究改進(jìn)手術(shù)方式、改進(jìn)手術(shù)工具、探索理想的骨水泥材料從而提高手術(shù)安全性，減少并發(fā)癥發(fā)生是未來的重要探索方向。

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編輯/哈濤