58例痰菌陽性肺結核影像分析

摘要：目的 總結58例痰菌陽性肺結核影像特點，以提高對本病影像表現的認識。方法 對58例痰菌陽性肺結核病例進行回顧性影像分析，主要查閱普放DR片及CT片。結果 以雙肺野分布多見，病變范圍較為廣泛，形態多種多樣，主要以滲出、增殖、空洞及纖維化改變為主，并伴有肺內播散。結論 胸片結合CT片觀察，能找出診斷結核病的蛛絲馬跡，為臨床確診或進一步檢查指明方向。

關鍵詞：肺結核；痰菌陽性；X線DR片；CT片

肺結核是嚴重危害人類健康的公共衛生問題，我國政府在肺結核的診斷、治療以及敏疫接種方面取得了可喜成就，特別是到80年代初期，肺結核已得到有效控制。但隨著近年來人口流動增加，肺結核發病率明顯增加，防控形勢非常嚴峻，加上臨床癥狀及影像信息不甚典型，易造成誤、漏診，因此，對當今肺結核發病特點及影像學表現的研究，已經顯得尤為重要[1]。

1資料與方法

1.1一般資料 收集我院2010～2012年胸片懷疑結核的300多病例中的痰檢陽性病例計58例，患者男性41例，女性17例。年齡17～90歲，平均年齡40歲。

1.2臨床癥狀 以呼吸道癥狀為主，主要表現為發熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、胸痛的占86%，無癥狀的占14%，合并其他肺部疾病有17例。無癥狀的為體檢2例、外傷2例、術前常規4例。

1.3實驗室檢查 血紅細胞沉降率（ESR）20～36mm/h21例，40～60 mm/h18例，正常18例。白細胞及中性粒細胞升高35例，淋巴細胞升高18例，單核細胞升高15例，血白細胞正常10例。58例痰涂片結核桿菌培養均為陽性。

1.4影像學檢查方法 本組單純DR胸片的21例，單純CT17例，二者都有的計20例。CT掃描范圍從肺尖至肺底，采用層厚、層距為6mm螺旋掃描，局部加以薄層重建。

2結果

2.1病灶分布 58例菌陽病例病灶分布情況見表1。

2.2影像特征

2.2.1腫塊影 共22例27個病灶。CT全部顯示，DR僅顯示11個病灶。病灶直徑3～4cm21個，4～5cm3個，5～6cm1個，6cm以上2個。病灶分布位于兩上肺8個，右肺下葉背段6個，右肺中葉2個，右肺下葉內、后基底段各1個，左肺背段4個，左肺舌段3個，左肺下葉外、后基底段2個。腫塊影邊緣有分葉的15例，粗毛刺11例。發現29個空洞，其中薄壁4個，偏心性18個，有壁結節2個。病灶中有鈣化15例，主要為條狀及斑點狀。前者邊緣尚光，或有淺分葉，或伴粗毛刺，空洞內壁光整，壁上可見條片狀鈣化，可見多發結節狀播散灶，位于肺紋理附近，象梅花樹上的花蕾，有一定的特征；后者腫塊邊緣有明顯的分葉或臍凹，細硬毛刺，壁上無或細點狀鈣化，多發轉移結節灶，位于肺實質內。

2.2.2大片狀浸潤陰影 可跨葉、段，共8例，單側發病2例，位于下葉及中葉各3例，病灶內有支氣管充氣征5例，有不規則壞死灶3例，合并支氣管狹窄及肺門及縱隔淋巴結腫大各2例，伴段性不張3例。

2.2.3小片狀及斑片狀陰影 有45例，兩肺野散在分布有22例，位于兩上肺野8例，位于兩肺下葉5例，位于中葉3例，右肺下葉背段2例，右肺下葉后基底段1例，左肺舌段2例，左肺下葉內基底段1例。病灶內夾雜有囊狀、柱狀支氣管擴張7例，伴有條片狀鈣化2例。CT片較DR片顯示此類信息較多。

2.2.4彌漫性小結節影 共有20例，兩肺散在分布，病灶位于肺紋理旁，呈花蕾狀改變，小結節內交雜有點狀鈣化，內伴小的空洞。

2.3合并癥 本組合并支氣管擴張5例，心力衰竭3例，肺氣腫、肺大泡9例，外傷2例，糖尿病7例，肺結核術后1例。

2.4誤診 9例，皆為住院患者，2例診斷為肺癌，2例分別診斷為支氣管擴張伴感染，1例診斷為肺膿瘍，4例診斷為炎癥。

3討論

3.1近年來由于戶籍制度的改革，流動人口的增加，肺結核呈逐年上升的趨勢[2]。特別是沿海發達地區，也是流動人口最為密集之處，加強防控，尤其是肺部有癥狀的就診患者，胸片檢查已顯得尤為重要，應引起臨床醫生重視。

3.2肺結核影像具有雙向性，即肺結核的影像表現可以與其他疾病肺部影像表現相類似，或其他疾病肺部影像表現與肺結核的影像表現相同，與肺結核相關疾病有腫瘤、炎癥、肉芽腫、轉移瘤、支氣管炎及支氣管擴張[3]，最容易發生誤診的人群是老年人及免疫缺陷的人群。

3.3肺結核的病理 肺結核是一種慢性肉芽腫性病變，其病理特征為干酪樣肉芽腫或干酪樣肺炎，有纖維化和萎縮性鈣化傾向；其影像學特征為小結節形成，實變、空洞及鈣化。在既往無感染的不敏感宿主中，一旦結核桿菌到達淋巴結，即被巨噬細胞吞噬。然而由于免疫系統未被激活，巨噬細胞不能殺死細菌，于是形成可殺死細菌于其中的增殖結節，這一過程導致放射學上可見的肺門及縱隔淋巴結炎。結核的病理標志是干酪樣肉芽腫，是宿主對結核桿菌的免疫反應。

3.4年齡無特異 本組58例，年齡17歲～90歲，年齡跨度較大，青壯年占50%以上。隨著人口老年化，合并其他疾病的患者，單純看重年齡作為鑒別點，在本組中易得出錯誤診斷。

3.5 X線檢查 CT增強優于CT平掃，對觀察干酪樣壞死極佳，平掃空洞壁與干酪樣壞死密度差異不大。CT強于DR片，提供的信息較多，本組空洞發現率較胸片明顯增加，對病灶細節觀察單純胸片無法與之相比。胸片的優勢是簡單、價廉。最好是胸片、CT相結合。所以在普查時，胸片發現病灶，CT觀察細節，有條件增強，這樣能大大提高診斷率[4]。

3.6本組肺結核影像表現易引起誤診原因分析[5]

3.6.1病灶分布特征 本組菌陽病例病灶大多數分布與傳統教科書所描述的以兩上肺為好發部位，下葉背段也常見相符。從本組病例病灶分布表得知，滿肺野或一側肺野分布也較多，有16例，占28%，導致誤診率上升，9例誤診中，有4例在病灶分布無特征，在鑒別診斷中失去價值。

3.6.2腫塊內伴空洞 本組22例為腫塊，伴空洞為18例，占所有腫塊的82%，僅有4例未見空洞。腫塊邊緣見淺分葉，周圍見粗長毛刺。有8例腫塊內見鈣化，鈣化呈斑點狀或條片狀。主要與肺癌及肺膿瘍鑒別，本組有1例結核空洞，發病部位位于右肺尖后段，臨床咯血，為不均勻厚壁，內見壁結節，隆突下見腫大淋巴結，腫塊附近見阻塞性炎癥改變，所有征象都支持肺癌的診斷，這也是放射科比較迷惘的。

3.6.3大片狀浸潤 有9例為大片狀實變影，有5例誤診為炎癥，主要原因病變范圍廣，可跨葉跨段，有3例見支氣管充氣征。回顧性讀片發現，支氣管壁增厚，且不均勻，可能為支氣管內膜結核，片狀陰影附近見散在小的增殖灶，位于肺血管邊緣，呈花蕾樣。在普通炎癥與結核鑒別時，仔細尋找這兩征象，對早期發現肺結核有所幫助，將大大提高送檢率及檢出率。

4結論

典型的肺結核診斷不難，但不典型肺結核，特別是合并其他疾病時，往往影像表現有所重疊，互為干擾。而提供給我們的臨床資料，有時會出現導向錯誤。 所以平常工作中應加以重視，追問病史，做好鑒別診斷，遇有可疑病例，及時送檢，減少漏診率。

參考文獻：

[1]王夢琳.肺結核流行病學及預防效果[J].中外健康文摘，2011（14）：64～65.

[2]唐剛.社區內263例肺結核患者流行病學調查分析[J].吉林醫學雜志，2010（15）：2233～2234.

[3]張晶，韓銘鈞.現代肺結核影像學誤診進展[J].中國誤診學雜志，2008（16）：3792～3793.

[4]談高，姜兆侯.肺結核CT--病理對照[J]實用放射學雜志，2002（11）：1000～1002.

[5]王玉濤，李桂法.不典型肺結核影像誤診分析[J]臨床誤診誤治，2010（12）：1169～1170.

編輯/申磊