社區(qū)首診制的實(shí)施困難原因分析及對策設(shè)想

社區(qū)首診制是指所有社區(qū)居民，除急診外，必須首先到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，社區(qū)機(jī)構(gòu)醫(yī)生根據(jù)居民健康檔案所記錄的數(shù)據(jù)結(jié)合患者的病情，決定患者是否需要上轉(zhuǎn)到專科醫(yī)院就診，如果確實(shí)需要到?？漆t(yī)院就診，必須由社區(qū)醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單，并且向上級醫(yī)院預(yù)約，患者才能到上級醫(yī)院就醫(yī)[1]。本研究分析了社區(qū)首診制目前的運(yùn)行狀況，找出其運(yùn)行過程中的困難，提出對策，從而探討適合我國國情的社區(qū)首診制的理想模式。

1 社區(qū)首診制的實(shí)施困難

1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力不足 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力是制約社區(qū)首診制發(fā)展的最大問題之一。目前我國社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力不足，主要表現(xiàn)在以下方面： ①全科醫(yī)生缺乏，衛(wèi)生人力資源不足。目前我國社區(qū)醫(yī)生數(shù)量少，學(xué)歷層次較低，職稱結(jié)構(gòu)不合理，大部分沒有經(jīng)歷過醫(yī)院規(guī)范化培訓(xùn)和鍛煉，更無進(jìn)修深造經(jīng)歷。同時基層醫(yī)生工資偏低，職稱晉升難或一輩子就沒有職稱評定的說法，待遇很低，導(dǎo)致基層工作人員工作積極性不大，人才流動性大，隊(duì)伍不穩(wěn)定。②社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)存在設(shè)備配置不足或設(shè)施設(shè)備簡現(xiàn)象，部分設(shè)備購置年限長，比較陳舊，常出現(xiàn)故障，不能滿足臨床診治的需要。③社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)模式還沒完全轉(zhuǎn)變。我國引進(jìn)全科醫(yī)學(xué)理論較晚。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式落后。社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者缺乏全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的理念、知識和技能，居民沒有從社區(qū)服務(wù)中心得到更多的\"健康照顧\"，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對居民缺乏吸引力。由于落后的服務(wù)模式，在一定程度上制約了社區(qū)首診制的發(fā)展。④社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量難以吸引患者。我國全科醫(yī)生的培養(yǎng)制度和培訓(xùn)制度的不健全，造成了我國全科醫(yī)生的學(xué)歷層次普遍偏低，醫(yī)療技術(shù)水平普遍偏差，病人對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏信任和認(rèn)同，同時服務(wù)理念不能適應(yīng)全科服務(wù)需求。⑤區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)滯后?？茖W(xué)、完整、系統(tǒng)的居民健康檔案，是全科醫(yī)生掌握居民健康狀況的基本工具，是為居民提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性衛(wèi)生保健服務(wù)的重要依據(jù)。全科醫(yī)生可以通過健康檔案的分析統(tǒng)計(jì)，了解社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)輻射范圍內(nèi)居民的健康情況、疾病譜和死亡譜、影響居民健康的重要因素和主要病種，并相應(yīng)開展預(yù)防及健康教育、健康促進(jìn)等于預(yù)措施，以提高居民的生活數(shù)量和生活質(zhì)量。但由于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少資金投入，電子健康檔案一直沒有得到實(shí)施和落實(shí)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間以及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院之間的信息平臺也無法形成，資源共享也無法實(shí)現(xiàn)。

1.2 患者的就醫(yī)意識難以轉(zhuǎn)變 居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏了解，盲目與大醫(yī)院比較醫(yī)療水平、服務(wù)態(tài)度和環(huán)境衛(wèi)生，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)的公共衛(wèi)生職能和基本醫(yī)療服務(wù)認(rèn)知不足，忽視了其在慢性病監(jiān)測干預(yù)、健康咨詢指導(dǎo)等方面的優(yōu)勢。

1.3實(shí)施基本藥物制度之后，基層醫(yī)院可以使用的藥物種類偏少，使部分疾病在基層找不到適合的藥物，同時有些患者在大醫(yī)院治療所使用的藥物，回到社區(qū)也沒有此藥品，制約了社區(qū)的服務(wù)能力，限制了首診制的發(fā)展。

1.4缺乏行之有效的制度保障措施 一項(xiàng)政策的實(shí)施不僅跟這項(xiàng)政策本身的因素有關(guān)，更與整個社會的制度環(huán)境密切相關(guān)。①政府沒有強(qiáng)制性要求實(shí)施社區(qū)首診。②實(shí)行社區(qū)首診制，不僅需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合，而且需要社保部門、財(cái)政部門、教育機(jī)構(gòu)等多個部門的參與。③缺乏相關(guān)醫(yī)保制度的制約，根本沒有規(guī)定首診在社區(qū)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站首診，病情特殊就要到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，并由服務(wù)中心決定轉(zhuǎn)診是否。同時醫(yī)保部門對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額低，也是造成慢病患者不能到社區(qū)首診原因之一。

1.5雙向轉(zhuǎn)診渠道不暢 雙向轉(zhuǎn)診應(yīng)該是與社區(qū)首診制共同發(fā)揮作用，共同解決衛(wèi)生資源合理配置，緩解看病難、看病貴現(xiàn)象，但目前雙向轉(zhuǎn)診的渠道不暢通，除社區(qū)首診不能實(shí)施，也即上轉(zhuǎn)無序外，下轉(zhuǎn)也不順暢，主要原因是：①大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是利益共同體，各級醫(yī)院為了追求自身利益而爭搶病源，同時醫(yī)保有區(qū)域保護(hù)政策。②大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院交流不夠，缺乏轉(zhuǎn)診意識，患者轉(zhuǎn)診后無專門部門接診而不便利，并且沒有信息交流平臺，上下級醫(yī)院不能實(shí)現(xiàn)患者信息的互通。③患者出院后也不會到社區(qū)備案，大醫(yī)院也不會將有關(guān)信息反饋給社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

1.6財(cái)政投入不足，配套政策未能很好落實(shí) 雖然近幾年政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)逐年增長，但有些地方?jīng)]有專向補(bǔ)助，或只給啟動資金而無后續(xù)補(bǔ)充資金，對以衛(wèi)生防疫、健康促進(jìn)、健康教育、健康普查等無償服務(wù)為主要功能的社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)而言工作難以繼續(xù)。

1.7社會輿論宣傳不到位、醫(yī)療糾紛和投訴影響社區(qū)首診實(shí)施 近幾年醫(yī)療糾紛呈上升趨勢，醫(yī)生職業(yè)從過去的受人尊敬到現(xiàn)在的令人憤怒，導(dǎo)致這樣結(jié)果的原因除了社會、醫(yī)務(wù)人員本身道德素質(zhì)外，還有社會輿論的偏倚。社區(qū)首診沒有好媒體力量，將社區(qū)優(yōu)點(diǎn)、特色及六位一體功能進(jìn)行宣傳，讓社區(qū)居民深入了解社區(qū)、信任社區(qū)。

2 社區(qū)首診實(shí)施對策設(shè)想

社區(qū)首診制度的建立可使衛(wèi)生資源得到合理利用，緩解大醫(yī)院擁擠的困境，同時也促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展。而對于醫(yī)療保險(xiǎn)，則可以有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，保持基金的穩(wěn)定運(yùn)行。居民醫(yī)療費(fèi)用開支也可以得到有效控制。社區(qū)首診的工程是巨大的，要實(shí)現(xiàn)我國的社區(qū)首診必須依靠政府、醫(yī)院、社會以及居民等各方的共同努力。

2.1政府完善相關(guān)配套政策措施 社區(qū)首診進(jìn)展如何很大程度上取決于政府的態(tài)度。①政府要思想上重視，組織上跟進(jìn)。首先，要提高領(lǐng)導(dǎo)重視力度。社區(qū)首診工作作為我國衛(wèi)生事業(yè)的一部分，需要政府的鼓勵、支持與引導(dǎo)。②政府應(yīng)當(dāng)加大對社區(qū)的投入，包括財(cái)政投入、政策投入。財(cái)政投入，即政府應(yīng)當(dāng)把對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的投入變?yōu)楣差A(yù)算，使其固定化，防止對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資金投入的不穩(wěn)定性；另外，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)加大投入數(shù)額，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備、提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的工資待遇，吸引更多的優(yōu)秀人才投身社區(qū)。政策投入，即政府和相關(guān)部門要建立一整套社區(qū)首診推行的配套政策，從多方面入手，從具體工作抓起，特別對社區(qū)首診制度的執(zhí)行上要有明確的規(guī)定和措施，以醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷規(guī)定中明確必須逐級轉(zhuǎn)診為手段引導(dǎo)居民到社區(qū)首診，為社區(qū)首診的推行建立法規(guī)基礎(chǔ)。

2.2社區(qū)明確自身合理定位 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)本身要準(zhǔn)確定位，以六位一體功能為基礎(chǔ)，做好本職工作。①社區(qū)要擺正自己的位置，以常見病、小病、慢病為重點(diǎn)，遇有重、大病及疑難雜癥的患者要及時進(jìn)行上轉(zhuǎn)，及時收治雙向轉(zhuǎn)診來的患者。在工作重點(diǎn)的確定上，應(yīng)當(dāng)以老年人、特殊人群為重點(diǎn)，適當(dāng)兼顧其他年齡組人群。②努力提高社區(qū)的醫(yī)療技術(shù)水平，這是社區(qū)首診的關(guān)鍵。一方面，社區(qū)要通過各種優(yōu)惠政策或福利待遇吸引優(yōu)秀人才，壯大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員隊(duì)伍；另一方面，通過各項(xiàng)培訓(xùn)及進(jìn)修，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的技術(shù)水平。③社區(qū)轉(zhuǎn)變服務(wù)模式和理念，通過上門服務(wù)、主動服務(wù)等不同于原有服務(wù)模式的服務(wù)方式逐步推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生工作，并借此對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)形式、相關(guān)政策做專題宣傳，來提高群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的知曉率，同患者締結(jié)一種亦親亦友的和諧的患者關(guān)系，從而進(jìn)一步加深對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)識和認(rèn)可.為社區(qū)首診制的順利開奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。最后，大醫(yī)院專家到社區(qū)定期進(jìn)行坐診，并且將其制度化而不形式化，讓居民相信社區(qū)、信賴社區(qū)、放心的在社區(qū)看病。

2.3輿論發(fā)揮正面引導(dǎo)作用 在推進(jìn)社區(qū)首診的同時應(yīng)當(dāng)重視社會輿論，做好宣傳工作，引導(dǎo)輿論沿著正確方向：一方面，發(fā)掘社區(qū)優(yōu)勢和特色，為社區(qū)重新樹立形象，引導(dǎo)居民小病、常見病在社區(qū)治療；另一方面，加大對媒體衛(wèi)生法律知識的宣傳，提高對社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的信任度。

2.4居民樹立正確擇醫(yī)觀念 社區(qū)有社區(qū)的優(yōu)點(diǎn)，方便快捷、經(jīng)濟(jì)有效。居民應(yīng)當(dāng)樹立正確擇醫(yī)觀念，根據(jù)自身患病情況選擇就醫(yī)地點(diǎn)，而不是盲目選擇大醫(yī)院。社區(qū)有醫(yī)療、健康教育、慢病與康復(fù)、保健、預(yù)防與計(jì)劃免疫、計(jì)劃生育六位一體功能，居民應(yīng)當(dāng)知曉并且利用好社區(qū)的這些功能，通過社區(qū)服務(wù)提升自己的健康水平。

2.5保證雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施 ①政府要高度重視雙向轉(zhuǎn)診工作，在政策和制度方面進(jìn)行規(guī)劃，明確各級醫(yī)院職責(zé)，明確具體的轉(zhuǎn)診條件。②加強(qiáng)大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的交流，雙方可以簽訂雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議，大醫(yī)院定期派醫(yī)務(wù)人員到社區(qū)醫(yī)院工作、培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生，縮小兩者服務(wù)和技術(shù)的差距，保證患者轉(zhuǎn)診后得到連貫性的醫(yī)療與服務(wù)。③切斷醫(yī)院營利與病源多少的關(guān)系，由國家統(tǒng)一為參保人員購買轉(zhuǎn)診服務(wù)，合理分配大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院間的利益。

社區(qū)首診推行工作是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)，但是只要確定好方向，各級政府上下同心，社會、社區(qū)、居民共同努力，相信社區(qū)首診定能為我國的衛(wèi)生事業(yè)增磚添瓦，為社區(qū)居民提供便捷、及時、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜的衛(wèi)生服務(wù)，緩解老百姓\"看病難、看病貴\"現(xiàn)狀。

編輯/王海靜