惡性胸腔積液治療現(xiàn)狀及進展分析

摘要：惡性胸腔積液多數(shù)繼發(fā)于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、泌尿系統(tǒng)腫瘤及消化道腫瘤等，按照病因劃分可以分為胸膜原發(fā)性腫瘤與轉(zhuǎn)移性腫瘤兩種。患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、胸悶胸痛及氣促、心悸等癥狀。本文主要對胸腔內(nèi)排液療法、胸腔內(nèi)給藥治療及胸膜固定術(shù)治療方法進行綜述。

關(guān)鍵詞：惡性胸腔積液；治療；現(xiàn)狀；進展

惡性胸腔積液作為一種臨床常見的晚期腫瘤并發(fā)癥，主要是由惡性腫瘤誘發(fā)的胸腔內(nèi)液體異常積聚。患者臨床癥狀主要為：胸痛胸悶、干咳及呼吸困難等[1]。大量的惡性胸腔積液常常會壓迫肺組織，進而形成呼吸循環(huán)障礙，若耽誤最佳治療時機可能威脅到患者生命安全。目前臨床治療惡性胸腔積液的方法有：胸腔給藥、對積液實施胸腔穿刺、對腫瘤實施全身化療等。

1 惡性胸腔積液發(fā)病原因

根據(jù)惡性胸腔積液的發(fā)病原因，可以分成胸膜原發(fā)性腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤，其中前者又可稱作間皮瘤，且良性的間皮瘤通常不會產(chǎn)生積液，只有惡性的間皮瘤才會產(chǎn)生積液。多數(shù)惡性胸腔積液是由胸膜轉(zhuǎn)移引起的，任何一種惡性腫瘤都有可能產(chǎn)生胸腔積液，臨床治療過程中6%的惡性胸腔積液原發(fā)性腫瘤較模糊[2]。惡性胸腔積液發(fā)生原理為：惡性腫瘤經(jīng)過直接或者間接方式誘發(fā)胸腔積液，其中直接侵犯過程中惡性腫瘤胸膜發(fā)生轉(zhuǎn)移，以至于胸膜表層通透性增加，繼而很多蛋白滲出流入胸膜腔，導(dǎo)致胸腔內(nèi)部有大量胸腔積液產(chǎn)生。

2 胸腔內(nèi)排液治療

2.1胸腔內(nèi)置管引流術(shù) 薛琪[3]通過大量臨床實踐認為這種治療方法操作簡單、安全系數(shù)高，能夠大大緩解患者病痛，有效避免多次抽液導(dǎo)致的胸腔感染。多次實施胸腔內(nèi)藥物治療，不會產(chǎn)生凝血機制障礙、癌細胞轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，療效顯著，適宜用在確診且胸腔積液大于中等量的患者。

2.2胸腔穿刺術(shù) 它是臨床治療惡性胸腔積液的最基本方法，操作簡單，但是單次抽液以后殘留量較大，通常需要實施多次胸腔穿刺放液，可能降低治療安全性，且療效欠佳，僅僅適宜用在未確診的原發(fā)性腫瘤患者身上，針對個別病情十分嚴重的患者需要采用置管引流方法[4]。

2.3胸腔鏡引流術(shù) 胸腔鏡引流術(shù)能夠在直視情況下抽吸液體，能夠較為徹底地吸出液體，同時在胸腔鏡輔助下直接觀察病變部位然后注入藥物，進而徹底清除積液，此外，滑石粉噴灑法胸膜固定術(shù)、溫水浸泡順鉑以及癌結(jié)節(jié)灼燒都是目前治療這種病的有效方法[5]。

3 胸腔內(nèi)給藥治療

3.1非抗癌硬化劑 胸膜固定術(shù)又被稱作胸腔注入硬化劑治療方法，這種方法可以讓患者臟層、壁層胸膜黏連閉鎖，適宜用在存在大量胸腔積液，且引流效果不明顯患者的身上，不會產(chǎn)生骨髓抑制作用，可以和放療化療聯(lián)合應(yīng)用。但是針對因為臟層胸膜纖維化、或者腫瘤侵入胸膜、肺組織的患者療效欠佳。近年來滑石粉是醫(yī)學(xué)專家們[6]較為關(guān)注的一種胸腔黏連劑，借助胸腔鏡噴灑滑石粉實施胸膜固定術(shù)被大多數(shù)醫(yī)生認為是治療惡性胸腔積液的良好方法，尤其對于乳腺癌、肺癌導(dǎo)致的惡性胸腔積液有一定的優(yōu)勢。但需以全麻為代價，且操作復(fù)雜，費用較昂貴，在基層醫(yī)院不易推廣。采用通過胸腔閉式引流管注入滑石粉懸液具有使用簡單、安全、患者易于接受等優(yōu)點。據(jù)相關(guān)文獻報道[7]，用1～4g的滑石粉懸液實施胸膜內(nèi)固定術(shù)，成功率在80%～100%，主要副作用有發(fā)熱、胸痛、急性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、心血管并發(fā)癥等。小顆粒滑石粉（直徑15um）。而因嚴重副反應(yīng)常發(fā)生在較大劑量，所以有學(xué)者提出使用滑石粉的劑量不超過5g可提高安全系數(shù)，且不宜同時進行雙側(cè)胸膜固定術(shù)。

四環(huán)素和強力霉素也有相關(guān)文獻報道使用，其中采用四環(huán)素治療的成功率為50%～92%左右，最佳劑量1.0～1.5g。現(xiàn)階段四環(huán)素針劑已經(jīng)停產(chǎn)，臨床[8]多用強力霉素取代四環(huán)素，強力霉素這種胸膜硬化劑，治療成功率為（80～85）%左右，劑量一般為500mg，和滑石粉相比，該藥物治療有效率低，相應(yīng)地不良反應(yīng)也較少。

3.2化療藥物

3.2.1博萊霉素（BLM） 這一抗腫瘤藥物作為一種溫和性硬化劑，在臨床得到廣泛運用。該藥物有輕微胸膜腔硬化功能，所以在患者胸腔內(nèi)部注射該藥物之后效果優(yōu)于其它藥物。但用后患者易發(fā)生頭暈、胸痛及發(fā)熱等不良反應(yīng)。常用將30～60mg的BLM溶入50ml生理鹽水中，進行胸腔內(nèi)注射。王東海[9]將博萊霉素聯(lián)合胸腔置管引流術(shù)應(yīng)用于惡性胸腔積液患者身上，治療有效率高達85.7%，和李寶重[10]研究結(jié)果相符。

3.2.2鉑類 它是一種細胞周期非特異性抗腫瘤藥，并且不同鉑類藥物的治療優(yōu)勢及不良反應(yīng)特點有所不同。其抗腫瘤機理：通過控制腫瘤細胞RNA、DNA和蛋白質(zhì)的合成，促使腫瘤細胞死亡，進一步提高細胞免疫力，可以有效治療癌性胸積水。使用方法：首先抽干凈胸積水，順鉑按照50mg/m2的濃度聯(lián)合40mL生理鹽水，在充分稀釋以后注入患者胸腔內(nèi)部，1次/7d。廖偉書[11]單用順鉑治療62例惡性胸腔積液患者，有效率為53.2%（33/62），且患者出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應(yīng)癥狀。

3.2.3氟尿嘧啶 5-氟尿嘧啶（5-FU）是細胞周期特異性藥物，主要為S期特異性藥物，抗瘤譜廣，其單藥治療惡性胸腔積液有效率可達66%。和順鉑都為水溶性，聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用。5-FU在體內(nèi)才轉(zhuǎn)化成活性核苷酸代謝產(chǎn)物而產(chǎn)生作用。楊揚，陳振東等[12]用氟尿嘧啶治療56例惡性胸腔積液患者，有效率為42.9%（24/56）。

3.3生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑 生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑可以誘導(dǎo)形成免疫效應(yīng)細胞，促使胸膜產(chǎn)生化學(xué)性炎癥粘連，進一步閉塞胸膜腔，提高患者機體免疫力，且不會強烈刺激機體，不會產(chǎn)生消化道不良反應(yīng)與骨髓抑制。它和化療藥聯(lián)合使用，既可以提高殺傷腫瘤細胞效果，又可以有效調(diào)節(jié)患者機體免疫功能。應(yīng)用這種藥物的不良反應(yīng)為發(fā)熱，個別患者會發(fā)生胸痛、嚴重性過敏反應(yīng)，通過對癥治療以后可得到緩解。比如：白細胞介素-2（IL-2），它是一種淋巴因子。機理：通過T淋巴細胞分泌，在患者機體免疫應(yīng)答中有重要作用。能夠促進細胞毒性NK細胞，T細胞以及LAK細胞增殖，同時增加NK細胞殺傷活性，進一步刺激淋巴細胞轉(zhuǎn)化成淋巴因子，季候殺傷細胞，起到抗腫瘤效果。抽干凈胸腔積液后，100萬單位的白細胞介素-2溶入40mL的生理鹽水中實施胸腔內(nèi)注射，2次/w，一共注射6次。潘碧[6]對42例患者采用這種方法治療，總有效率為72.5%。

高聚金葡素簡稱高聚生，這種生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑是從消毒效果明顯的金浦變異株代謝產(chǎn)物之中提取出來的，有廣泛的藥理活性，可以殺傷腫瘤細胞但不會影響正常細胞，可以直接殺傷胸積液轉(zhuǎn)移胸膜中的惡性腫瘤細胞，同時降低放療或者化療的副作用。

此外，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，近年來還出現(xiàn)了熱療法和生物制劑聯(lián)合使用的相關(guān)報道，以及射頻熱療法結(jié)合香菇多糖療法，明顯提高了患者生活質(zhì)量，并且不良反應(yīng)少[7]。

5 總結(jié)

隨著臨床醫(yī)生對惡性胸腔積液疾病原理認識程度的加深，新的治療方法越來越多，多種學(xué)科相結(jié)合的多模式綜合治療效果不斷提升，不良反應(yīng)越來越少。未來應(yīng)該開展規(guī)范的大規(guī)模多中心前瞻性研究，確定最佳治療方法及療效評定標準，深入研究該病的發(fā)病原理，進一步解決藥物有效性和不良反應(yīng)之間的沖突，在治療藥物、方法方面取得新進展。

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[12]楊揚，陳振東.氟尿嘧啶緩釋植入劑治療惡性體腔積液的臨床觀察[J].山東醫(yī)藥，2009，6（12）：163-166.編輯/王敏