腹腔鏡下結直腸癌根治術圍手術期護理探討

近年來，隨著微創技術的不斷發展，腹腔鏡技術已廣泛應用予結直腸癌手術的治療，腹腔鏡手術具有微創、術中視野好、出血少，術后疼痛輕、腸道功能恢復快，住院時間短等優點，現將本院2013年5月～10月開展的腹腔鏡下結直腸手術的圍手術期護理體會報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 結直腸癌的患者共計15例，男性10例，女性5例，年齡54～62歲。均經電子腸鏡、腹部彩超、胸片、CT等檢查，及病理檢查明確診斷，證實無遠處轉移，無腹腔鏡手術禁忌證。其中升結腸癌2例，降結腸癌2例，乙狀結腸癌6例，直腸癌5例。術式為腹腔鏡下根治性右半結腸切除、左半結腸切除、乙結腸切除及直腸癌根治術，其中2例行Dixon術式，3行Miles術式，15例手術均順利結束。

1.2方法 采用氣管插管全麻，乙狀結腸切除術取膀胱截石位加頭低腳高向右傾斜15°，右半結腸向左傾斜15°，腹-會陰直腸癌根治術取頭低腳高截石位， 注意將雙下肢處于功能位，采用4或5孔法，先在臍部作一個10 mm穿刺孔作觀察孔，建立氣腹12～15 mm hg，再按不同的手術部位建立其他幾個操作孔。直腸癌術中首先游離腸系膜下血管，用鈦夾鉗夾斷，用超聲刀游離乙狀結腸及直腸系膜，切開腹膜反折處，直腸韌帶向下分離至盆底，會陰組完成剩余段分離。再預定左正中下腹部處腹壁切一個5 cm切口拖出乙狀結腸做造瘺，標本從會陰部拖出。乙狀結腸切除術系膜血管在根部用鈦夾鉗夾斷，用超聲刀游離預定切斷的腸系膜，在左下腹切一5 cm左右的切口，把游離的腸斷拖出切斷，在體外切除腸斷并吻合。全結腸切除術方法同乙狀結腸，為方便操作可與右下腹做一7 cm左右的切口放入手助器，術者放入左手幫助引導分離，腸段也可從這一切口拿出。并通過此切口進行腸段的切除和吻合。

2圍手術期護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理 針對患者對手術的恐懼心理和對新技術、新項目缺乏認識及擔心手術預后等心理問題，展開心理護理，用通俗易懂的語言，介紹腹腔鏡手術的優勢，如：痛苦小、恢復快、住院時間短等優點，，減輕了患者的思想負擔，解除消極心理，樹立患者戰勝疾病的信心，以達到患者在手術時能保持相對的最佳狀態，安心、積極配合手術。

2.1.2加強營養，糾正貧血 術前給予高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化的少渣飲食，必要時輸血，以糾正貧血和低蛋白血癥，有腸梗阻的患者，予禁食禁飲，予胃腸減壓，靜脈補液，糾正水電解質紊亂 ，以提高機體對手術的耐受性。

2.1.3呼吸道準備指導 吸煙患者應在術前2w戒煙，指導患者做深呼吸和有效咳嗽排痰練習，以增加肺活量，預防術后的肺不張和肺部感染。

2.1.4皮膚準備 臍部為手術切口之一，臍部清潔可防止術中污染腹腔引起腹膜炎等并發癥，檢查臍部深淺、污垢積存情況，徹底清洗后再消毒。

2.1.5術前腸道準備 術前2～3d無渣飲食，術前予口服硫酸鎂做腸道準備，術前晚22：00禁食禁飲，手術日晨留置胃管 、尿管。

2.2術后護理、

2.2.1一般護理 術后予去枕平臥位，頭偏向一側，防止誤吸，待麻醉清醒后予半臥位，以利予腹腔引流，減輕疼痛，予心電監護，嚴密監測生命體征變化，血氧飽和度情況，觀察呼吸的頻率和深度，術后給予低流量持續吸氧1～3L/h，心電監護每30 min測BP、P、R 1次，待穩定后改1次/h，病情穩定后改4 h /次，以便早期發現內出血、休克等病情變化。測體溫4 h /次，協助患者翻身、叩背，利于排痰；按摩受壓部位，防止褥瘡發生，鼓勵患者早期下床活動，促進術后恢復，術后2～3d可下床活動，3～4d基本恢復胃腸道功能。

2.2.2 管道護理 ①用膠布在管道上寫清楚名稱、留置時間，妥善固定，防止受壓、堵塞、扭曲、脫落，保持有效引流，向患者及家屬強調各管道的作用和重要性，觀察引流液的量、顏色、性質等，及時發現問題并解決，胃腸減壓要保持負壓狀態，引流管末端管口不能高于近端管口，以防引流物逆流引起感染，患者恢復排氣予拔管。②若腹腔引流管內引流液為鮮紅色大于100ml/h，并且脈搏增快，血壓下降，應注意內出血，立即報告醫生予及時處理，若腹腔引流液為腸內液體應注意腸漏的發生，若腹腔引流管為尿液樣液體應警惕輸尿管損傷，應及時處理，腹腔引流管如有堵塞，可予雙手擠壓，必要時予生理鹽水沖洗 [2]，術后2～3d腹腔引流液血性轉為淡紅色，少于10ml/d，進食后患者腹腔引流管無異常可拔管，術后4～5d盆腔引流管無液體流出，患者恢復排氣，造口開放盆腔引流管予拔管。③保持導尿管引流通暢，保持尿道口清潔，予會陰護理2次/d，術后第1d予導尿管夾管，2～3h或患者有尿意后開放導尿管，以訓練膀胱舒縮功能，待患者有尿意能自行排尿可拔管。

2.2.3并發癥的護理 ①出血：術后仍應密切觀察切口有無滲血、滲液及愈合情況，觀察造瘺口有無因張力過大、縫合不嚴、血運障礙等原因導致腸段回縮、出血、壞死，術后24 h內應嚴密觀察有無面色蒼白、脈速、血壓下降等休克癥狀，注意引流管引流情況，若1 h內引流量超過100 ml且顏色鮮紅，應立即通知醫師，及時處理，并加快輸液速度，以防發生低血容量性休克；②氣腹并發癥：人工氣腹，大量CO2進入沖入腹腔，可引起高碳酸血癥，術后吸氧可提高氧分壓，加速CO2排除，還可預防CO2積聚膈下引起反射性的肩部疼痛或不適。盡量避免高濃度吸氧，防止呼吸變慢變淺不利于CO2的排出。氣腹壓力過大，氣體擴散可引起皮下氣腫，所以術后應觀察有無呼吸深度改變，面色青紫及皮下捻發感（握雪感），一般不需特別處理，24～48h多能自行吸收。人工氣腹造成的腹內壓升高，引起血流動力學改變，導致患者心臟負荷加大，因此，術后嚴密監測血壓、心率，注意輸液速度不可過快，同時特別注意監測呼吸頻率和深度，以及尿量的變化，防止出現心功能衰竭[3]。③吻合口瘺：術后注意觀察患者有無腹脹、腹痛等腹膜炎癥狀，以會陰部疼痛為主，可波及下腹部，嚴重時可出現下腹部的壓痛、反跳痛，吻合口瘺發生后，可出現全身感染癥狀，于吻合口旁留置的引流管引出糞汁是最確切的診斷依據，予充分引流，營養支持，抗生素應用促進恢復。④呼吸道及肺部感染：術后應鼓勵患者深呼吸，協助拍背及有效咳痰，予霧化吸入2～3次/d。⑤下肢深靜脈血栓： 手術、制動、血液高凝狀態是下肢深靜脈血栓發病的高危因素，術后鼓勵患者抬高下肢和早期下床活動，術后第1d予床上Q2H翻身，術后2～3d可下床活動。

2.2.4飲食護理 術后禁食，肛門排氣后可拔除胃管，開始進食少量流質，無不適可過渡到半量流質-全量流質-（1w后）半流質-（2w后）少渣普食以高熱量、高維生素、高蛋白食物為主，避免進食豆類、牛奶等產氣食物以防術后腸脹氣。恢復過程中，要注意預防腹瀉、便秘、脹氣，遵循\"少食多餐\"的原則，4～6 次/d，待適應后再逐漸增加。

3結論

目前，腹腔鏡手術已逐漸應用于結直腸癌的手術治療。它不但減少了對結直腸及周圍組織的創傷和出血，具有痛苦小、對患者呼吸影響小、排氣早、腸功能恢復快、早期進食、患者營養改善快、并發癥少等優點，明顯縮短了輸液及住院時間，且術后腸粘連發生率低，使護理更為簡便。但腹腔鏡輔助手術也有其獨特的并發癥，作為護理人員不能掉以輕心。在圍手術期護理中，護士應當及時更新知識，加強術后并發癥的觀察與護理，達到預期護理目標。

參考文獻：

[1]福宜.腹腔鏡下直腸癌低位切除吻合口的配合[J].護理學雜志，2002，17（12）：913.

[2]曹偉新.李樂之外科護理學[M].4版.北京：人民衛生出版社，2006：266-277.

[3]徐秀潔，李雪梅.腹腔鏡手術的常見并發癥及預防[J].濱州醫學院學報，2003，26，5.

編輯/孫杰