跟骨解剖鎖定鋼板在跟骨骨折中的臨床應用

摘要：目的 探討跟骨解剖鎖定鋼板在跟骨關節(jié)內(nèi)骨折治療中的療效。方法 自2010年8月～2013年2月對我院27例32足Sanders II.III.IV型跟骨關節(jié)內(nèi)骨折節(jié)內(nèi)骨折采用跟骨解剖鎖定鋼板切開復位內(nèi)固定治療。本組病例術前及術后常規(guī)測量B？觟hler角和Gissane角，用其作為跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的復位評價標準，足踝部功能評分按Maryland系統(tǒng)進行評分。結果 本組病例均獲得隨訪，隨訪時間12～26個月，平均隨訪時間18個月，骨折愈合良好，足踝部功能按Maryland系統(tǒng)評分，Sanders II型優(yōu)良率為88%，SandersIII型中優(yōu)良率為82.0%，SandersIV型中優(yōu)良率為64%。結論 跟骨解剖鎖定鋼板是治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的一種有效治療方法。

關鍵詞：跟骨骨折；跟骨解剖；鎖定鋼板；L型切口

跟骨作為足部最大的跗骨，其占全身骨折的2.6.%。但是占跗骨骨折的60%。接近5%的跟骨骨折為為雙側，其中不到2%為開放性骨折，其中跟骨關節(jié)內(nèi)骨折大約占75%[1]。SandersII.III.SandersIV型骨折骨折成為手術治療跟骨骨折的重點。我院從2010年8月～2013年2月對27例32足跟骨復雜關節(jié)內(nèi)骨折采用切開復位解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組跟骨關節(jié)內(nèi)骨折病例總共27例32足，其中男性患者21例，女性患者6例；患者年齡25～64歲，其平均年齡45歲，32足受損機制大部分為高處墜落傷或車禍傷導致跟骨SandersII.III.SandersIV骨折。臨床表現(xiàn)：傷足均表現(xiàn)為踝部腫脹，可見從足跟到足弓部位瘀斑即Mondor征，張力性水皰或血泡，足跟變平，增寬，內(nèi)外翻畸形。本組病例按照Sanders分型標準：II型9例，Ⅲ型14例，Ⅳ型4例。術前常規(guī)攝跟骨正位，側位和軸位.斜位X線片；及跟骨CT+三維重建。手術時間根據(jù)軟組織腫脹情況決定，采用皺紋試驗來評判軟組織能否耐受手術，掐跗骨竇處皮膚，有皮膚收縮的跡象或能看到深的皮膚線，就能安全手術。本組32例均因腫脹明顯在傷后5～12d行手術治療。

1.2方法 入院后給予足踝部冷敷，加壓包扎，抬高患肢，臥床休息來預防腫脹，防止張力性水皰發(fā)生，同時給予消腫或非甾體藥物治療。術中麻醉方法采用硬膜外麻醉，體位一般單側跟骨骨折取側臥位，雙側骨折取仰臥位或俯臥位，但是側臥位時注意用墊子保護臂叢神經(jīng)核腓總神經(jīng)以免造成壓力性神經(jīng)失用；術前患肢大腿上氣囊止血帶。行跟骨外側L形延長切口，在跟腱前方，外踝尖4cm處開始，從跟骨上方到達外側和跖側皮膚交界部位，然后沿著皮膚交界到達跟骰關節(jié)部位；術中注意皮膚拐角不要太銳利，否則會增加拐角處皮膚張力，可能造成皮膚的脫落和壞死。切口應該直達骨面，將全厚皮瓣骨膜下銳性剝離，皮瓣全層掀起，避免用尖銳的器械牽拉或過分牽拉。皮瓣全層掀開，這點很關鍵，解剖遠端的皮瓣時務必移動腓骨肌腱來觀察跟骰關節(jié)。術中切口向后關節(jié)面和前外側骨折塊延伸。用枚克氏針在皮瓣下穿入外踝，距骨頸，骰骨，然后把克氏針彎曲將皮瓣擋在手術區(qū)外。充分顯露跟骨外側壁和距下關節(jié)；首先將跟骨外側壁拉出，刮出血腫然后去掉不能固定的小骨塊；在跟骨結節(jié)部位跟骨結節(jié)后側或外側穿入一根4.5Schantz針，可以從后側也可以沖外側穿入。半螺紋的Schantz針要貫穿兩側骨皮質(zhì)，先向跖側和后側牽拉Schantz針維持跟骨的高度和長度，然后旋轉外翻復位內(nèi)翻畸形，最后橫向內(nèi)移減少跟骨的增寬；用骨膜剝離器輔助結節(jié)骨折向內(nèi)靠近載距突骨塊；這兩部分骨折復位后，從后方行克氏針行載距突維持復位，后關節(jié)面復位，載距突骨折用克氏針臨時固定，然后觀察后關節(jié)面，前方骨折塊和跟骰關節(jié)情況，復位所有移位骨折塊，克氏針臨時固定。同時在中間三角區(qū)植入自體髂骨并壓實，術中若有外側壁的缺損就需要植入皮質(zhì)骨。術中用C觀察患足的側位.Broden位.跟骨軸位來判斷復位的情況。選用合適的跟骨解剖鎖定鋼板固定骨折塊，選擇鋼板時，適當大小和外形很重要，要保證跟骨鋼板能緊貼外側壁上。然后再次術中透視確定骨折的對位和對線，滿意后撤出臨時固定克氏針。縫合之前松止血帶并止血，無創(chuàng)技術縫合逐層縫合皮下組織和皮膚，常規(guī)放置引流管。足踝部中立位輕度跖屈短腿石膏外固定。

1.3術后處理 術后患者臥床休息，患足冰敷，布朗氏架抬高消腫，術后常規(guī)應用抗生素7～10d以預防感染，后外側皮瓣適當加壓包扎防止皮瓣下方積血。術后48～72h去除引流物；14d切口拆線。術后24h開始足趾被動活動鍛煉，48h開始足趾和足踝主被動屈伸活動。6～12w時開始物理治療并開始負重練習，12w時達到完全負重。4～6個月時后恢復正常的活動。

1.4療效評價 對照術前，術后X線片判斷骨折的復位情況，測量跟骨的幾何學特征參數(shù)，后足的力線，B？觟hler角Gissane角，按照美國足踝骨科學會（AOFAS）評分系統(tǒng)對本組病例進行評價：優(yōu)為90～100分，良為75～89分，可為50～74分，差為<50分。

2 結果

本組病例有2例術后皮緣約1cm表皮壞死，經(jīng)換藥后愈合；其余患者均獲得Ⅰ期愈合。本組27例均獲隨訪，隨訪時間12～26個月，平均隨訪時間18個月。術后足踝部部功能按照Maryland系統(tǒng)進行評分：其中Sanders II型優(yōu)良率為86%，SandersIII型中優(yōu)良率為80.0%，SandersIV型中優(yōu)良率為64%.本組獲優(yōu)15例，良8例，可5例，優(yōu)良率85.18%。

3 討論

跟骨骨折的治療方法一直充滿爭議，足踝部治療結果缺乏客觀評價標準所致。但是隨著醫(yī)學的發(fā)展，上世紀開始跟骨關節(jié)內(nèi)骨折保守治療逐漸被手術治療所取代[2]。現(xiàn)在國內(nèi)外學者達成共識：跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的治療應首選切開復位內(nèi)固定術；多數(shù)學者認為SanderⅡ型和SanderⅢ型骨折需切開復位內(nèi)固定。而SandersⅣ型骨折需綜合考慮患者各方面因素，行關節(jié)融合術或外固定支架[3]。

通過本病例體會到：外側入路的優(yōu)點是能顯露距下關節(jié)和跟骰關節(jié)，解除外側壁的壓縮和復位載距突出，方便恢復跟骨的長度和寬度，高度，但是存在術中軟組織剝離廣泛，潛在的結節(jié)骨塊復位不良，皮膚壞死等因素。骨折塊的復位順序是手術的關鍵點，本組病例中我們第一步恢復跟骨前部的完整性，包括前中關節(jié)面，跗骨竇；第二步恢復跟骨的跟骨結節(jié)；第三部對齊后關節(jié)面和跟骨外側壁；我們通過骨膜剝離器撬起塌陷的關節(jié)面，使其關節(jié)面抬起與距下關節(jié)面對合，其下面的骨缺損區(qū)域用自體髂骨混合異體骨填塞，向后牽引跟骨體部來恢復跟骨長度和高度，通過擠壓跟骨體兩側恢復跟骨寬度。在跟骨關節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定中，我們也要注意到跟骨本身解剖特征：它有四個部位骨質(zhì)堅硬，這四個部分分別是后關節(jié)面下，載距突下，跟骰關節(jié)后方和跟骨體后方，所以術中固定時最好固定螺釘放置在跟骨最后方和最前方，中間的固定螺釘方向要朝向載距突來增加螺釘?shù)陌殉至ΑＭ瑫r在放置內(nèi)固定螺釘時要注意跟骨周圍的解剖結構。高風險區(qū)就是后關節(jié)面的下方和跟骨的前方，中度風險區(qū)就是后關節(jié)面下半部分跟骨，跟骨體部是安全區(qū)域。在內(nèi)固定時注意調(diào)整螺釘位置達到固定支撐的目的，螺釘長度要合適，避免損傷高風險區(qū)中血管神經(jīng)及肌鍵。鎖定螺釘有較好的穩(wěn)定及支撐作用，鎖定鋼板通常較薄，對組織的愈合干擾較小，也不需要與骨面完全貼服，塑形方便。在生物力學上則起到鎖定夾板的作用。

通過本病例，我們發(fā)現(xiàn)跟骨關節(jié)內(nèi)骨折切開復位內(nèi)固定術，雖然有較好的療效，但是也有些需要我們特別注意的：Sander分類僅僅反映距下關節(jié)矢狀位的骨折線，未考慮冠狀位的骨折線，也沒有反映距下關節(jié)中前關節(jié)面和跟骰關節(jié)[4]。因此術前我們需要根據(jù)具體的骨折病例，制定個體化的手術方案。同時我們體會到切開復位只是治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的一種術式。對SandersⅣ型骨折，有時由于骨和軟組織損傷嚴重，難以解剖復位，建議必要時可行一期距下關節(jié)融合術。術中若首先復位跟骨丘部，可經(jīng)距骨外側突臨時固定已復位的跟骨丘部，避免經(jīng)跟骨結節(jié)臨時固定已經(jīng)復位跟骨丘部而影響跟骨體部復位。在術中自外側向內(nèi)側鉆孔時，應將螺釘置于骨密度大的跟骨丘部，跟骨體部，跟骨前部，不要置于跟骨骨髓竇區(qū)域[5]。

跟骨解剖鎖定鋼板在跟骨關節(jié)內(nèi)骨折治療中可以直觀的看到骨折塊移位，有助于解剖復位；并能牢固的固定骨折塊，同時允許早期功能鍛煉。但該方法軟組織剝離廣泛，影響皮瓣血供，有皮瓣壞死.感染等并發(fā)癥。關節(jié)內(nèi)骨折的最佳治療方案仍富有爭議[6，7]，沒有單一的一種治療方法有持續(xù)較好的臨床效果。因此建議根據(jù)患者年齡，活動水平，患者的需要制定個體化治療方案[8]。

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編輯/哈濤